1例盆腔器官脫垂患者灌腸導致直腸穿孔的魚骨圖原因分析

李連紅　孫　麗　孟　輝　張　平　尹安春

116011　大連市　遼寧省大連醫科大學附屬第一醫院護理部

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1例盆腔器官脫垂患者灌腸導致直腸穿孔的魚骨圖原因分析

李連紅孫麗孟輝張平尹安春

116011大連市遼寧省大連醫科大學附屬第一醫院護理部

魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發明，又名石川圖。它是一種發現問題根本原因的方法，也稱因果圖，被廣泛應用于技術與管理領域[1]。灌腸是一項侵入性護理技術操作，本身就具有一定的風險性。由于患者自身、灌腸材料、操作者的技術水平等各種原因可產生相應的并發癥，腸穿孔是灌腸嚴重并發癥之一。臨床上，由于灌腸導致的直腸穿孔雖不多見，可一旦發生，將會給患者及家屬帶來巨大的痛苦，操作者也會因此產生極大的心理壓力。本文運用魚骨圖法對1例盆腔器官脫垂患者術前灌腸導致直腸穿孔的影響因素進行分析，幫助臨床護士提高對侵入性操作的風險意識，提出應對措施，為防范操作并發癥提供依據，現報道如下。

1病例介紹

患者，女性，75歲，主因發現陰道脫出物7個月，陰道間斷不規則流血7 d，于2014年6月30日收入我院婦科病房，入院診斷：盆腔器官脫垂Ⅳ度。擬于2014年7月3日行陰式全子宮切除術、陰道前后壁修補術。術前晚，值班護士遵醫囑為該患者行大量不保留灌腸清潔腸道，常規取左側臥位，灌腸液為0.1%肥皂水500 ml，水溫40 ℃，灌腸袋內液面距肛門45 cm。當肛管潤滑后插入肛門約10 cm時，患者主訴疼痛，護士遂將肛管拔出約2 cm并詢問患者，患者無主訴。于是，護士打開調節器緩慢注入灌腸液約500 ml。灌腸過程中，患者眉頭緊鎖，主訴有強烈排便感。之后患者由家屬陪同去衛生間，僅排少量稀水便。返回病房后嘔吐1次，訴腹脹，無明顯腹痛，灌腸后檢查肛管前端完整，未見血跡。通知值班醫師，醫師囑行相關檢查，腹部立位平片示：腹腔腸管積氣，未見膈下游離氣體及氣液平面。全腹CT檢查提示：直腸周圍盆腔脂肪間隙內積氣、積液，高度懷疑為直腸穿孔所致。急請普外科會診，急行剖腹探查術，術中見盆腔少許淡黃色滲出，腹膜反折以上直腸未見損傷；腹膜反折以下直腸周圍淡黃色略渾濁滲出約100 ml，周圍組織水腫，考慮為腹膜反折以下直腸損傷，行乙狀結腸單腔造瘺術。術后轉普外科繼續治療。

2方法

2.1成立分析小組組織婦科13名臨床護士(含副主任護師2人，主管護師5人，護師4人，護士2人)成立分析小組，利用頭腦風暴法進行分析討論，列出灌腸導致直腸穿孔的影響因素。

2.2繪制魚骨圖按魚骨圖分析法，從患者自身、灌腸材料、護士操作、技能培訓4個方面歸納灌腸導致直腸穿孔的影響因素，并繪制魚骨圖(圖1)。

圖1　灌腸導致直腸穿孔的原因

3討論

3.1患者自身方面

3.1.1直腸壁菲薄老年人多有慢性便秘，堅硬糞塊長期壓迫腸壁，導致黏膜缺血、壞死，使局部腸壁變薄[2]。本例患者為高齡老人，盆腔器官脫垂Ⅳ度，子宮脫垂合并陰道前壁和后壁膨出。陰道后壁膨出也稱直腸膨出，可使直腸壁變薄，膨出重者出現排便困難，排便用力又可加重直腸膨出[3]。兩種因素疊加，使直腸壁薄度及脆性增強，此種情況下灌腸，極易導致直腸穿孔。

3.1.2直腸解剖位置異常直腸位于盆腔的后部，長度約15 cm左右，上接乙狀結腸，借直腸骶骨筋膜與骶尾骨相貼，并沿其前面下行，至尾骨平面與肛管相連，形成約90°的彎曲[4]。直腸在冠狀面上有3個側曲，自上而下依次凸向右側、左側、右側，直腸腔內有3條直腸橫襞，位置與3個側曲相對，分別距肛門13，11，8 cm，中間橫襞較大。在進行直腸檢查時，如未注意直腸彎曲、橫襞位置和方向，容易損傷腸壁[5]。由于老年人腸道周圍組織支撐減弱，腸道容易形成皺褶，腸壁彈性減弱，使直腸彎曲位置改變，直腸橫襞更為凸顯，灌腸時極易被肛管侵及而造成局部損傷。

3.1.3心理緊張手術是一種有創性治療方式，給患者帶來一定的應激反應。圍手術期患者對于麻醉、手術、疼痛和意識不清狀態充滿了恐慌與不安。本例患者即處于手術前的緊張狀態。進入處置室灌腸，環境的陌生和對灌腸操作的恐懼感又增加其緊張程度，肛門括約肌的收縮會更加明顯，肛管插入的阻力增大，容易使操作者用力過度，導致直腸損傷。

3.1.4疼痛反應遲鈍由于老年人器官功能下降，對痛覺及應激反應遲鈍[6]。因此，本例患者在灌腸過程中，沒有明顯、強烈的痛覺表現，未能引起操作者的注意，沒有及時停止操作，繼而加重患者的損傷。

3.2灌腸材料方面目前臨床使用的灌腸器，沒有按照患者的個體化需求設計為不同內徑規格、不同材質。譚惠蓮[7]認為，硅膠肛管與組織相容性好，管壁柔軟，對患者刺激小。本例患者使用的蘇州市日月星塑膠有限公司生產的同一規格的一次性灌腸沖洗器，肛管部分為硬塑材質，質地硬，管徑粗約8 mm，并無個體化差異，用于直腸膨出、腸壁薄脆的患者更易導致直腸黏膜的損傷。

3.3護士操作方面

3.3.1評估不足護士對直腸局部解剖結構不熟悉，對于直腸彎曲、直腸橫襞的位置及方向概念模糊；對本例患者自身病理生理因素所造成的直腸局部改變，亦缺乏足夠的認識，沒有預估到操作潛在的風險性。因此，護士應重視和加強對各項護理技術操作并發癥及相關解剖與生理知識的學習。對于此類高風險患者，應與主管醫師溝通，是否可以改換其他術前清潔腸道的方式，如口服緩瀉劑等，以避免嚴重并發癥的發生。如必須灌腸，則應針對患者個體情況，采取相應的防范措施，以保證患者安全。

3.3.2操作不當由于對本例患者評估不足，常規應用設備部提供的一次性灌腸器，及包內配置的液體石蠟棉球，潤滑不夠充分。當肛管接觸肛門時，肛門括約肌會產生收縮，如在此時繼續插入會有一定的阻力，稍加用力就很容易造成直腸黏膜損傷。若操作前將粗硬的肛管更換為管徑較細、質地較軟的無菌硅膠吸痰管或導尿管，并使用大量消毒石蠟油均勻、充分潤滑；插管前用棉簽蘸取石蠟油先潤滑肛周，肛門括約肌會隨即收縮，此時應與患者談心，分散其注意力放松心情，待肛門括約肌舒張的一瞬間再輕輕插入肛管，可以降低直腸穿孔的風險系數。

3.3.3操作觀察不仔細護士受慣性思維約束，對于本例患者的主訴和面部表情均認為是灌腸帶來的不適感，僅給予常規指導，沒有耐心細致地進一步詢問患者，沒有針對患者個體情況全面評估病情。對于老年患者，因器官功能退化反應，更應重視其不良主訴，警惕其面色、表情等變化，操作中給予更多關心和體貼，發現異常應及時停止操作，通知醫師處理，避免不良事件發生。

3.4技能培訓方面科室在技能培訓中，未注重對侵入性操作風險的的評估，對護士的風險教育不足，亦缺乏對護士思維能力的培養。因此，應改進培訓模式，在護理操作技能培訓中加強對護士發散性思維的培養[8]，引導護士克服慣性思維，改變局限性的思維模式，結合疾病專科特點思考操作中患者的各項護理需求，提高護士分析問題、解決問題的綜合能力。

4小結

一般認為，腸穿孔發生的原因與操作時動作粗暴、用力過猛；肛管質地粗硬或反復多次插管；灌入液量過多，腸道內壓力過大有關。本文通過魚骨圖分析，找出了灌腸導致直腸穿孔的多種原因。認為肛管、直腸無病變時，操作動作粗暴、用力過猛穿破腸壁，是灌腸導致腸穿孔的重要原因；而特殊情況下，并非一定為護理操作不當所引起。在灌腸局部病理狀態下，局部的病理改變很可能成為腸穿孔的根本原因。本例患者直腸壁菲薄、直腸解剖位置異常，其局部的病理改變，應為灌腸導致直腸穿孔的根本原因。

基礎護理教材中,大量不保留灌腸的禁忌證為妊娠、急腹癥和嚴重心血管疾病等。結合本文應用魚骨圖找出的灌腸導致直腸穿孔的根本原因，認為盆腔器官重度脫垂應列為灌腸禁忌癥，輕度脫垂患者則應慎重灌腸。

因此，在臨床工作中護士應加強學習，注重提高自己的分析及辨識能力，提高護理風險意識，全面評估患者病情與侵入性操作的風險性。并針對患者個體情況，采取相應的防范措施，有效預防操作并發癥的發生。

參考文獻

[1]朝艷玲，孔含含，陳強華，等.19例護理不良事件原因分析與管理對策探討[J].當代醫學,2014，20(13):102-103.

[2]胡文昌,夏志偉,劉黎明,等.老年自發性直腸穿孔8例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2011,24(7):32-33.

[3]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:284-287.

[4]陳孝平.外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2010:574-575.

[5]王懷經,張紹祥.局部解剖學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2011:229-230.

[6]王玉梅.老年性結直腸穿孔103例臨床分析[J].中國醫藥指南,2013,11(22):41-42.

[7]譚惠蓮.兩種腸道準備方法對擇期手術患者術前睡眠質量的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報,2014,35(23):3570-3571.

[8]勾忠杰,李金林,賀鈺,等.護理操作技能培訓中培養護士發散性思維的實踐[J].護理學雜志,2011,26(9):14-16.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-06-09)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.076

通信作者：尹安春，女，本科，主任護師，護理部主任

李連紅：女，本科，主任護師