社區慢性病患者實施醫院-社區-家庭互動護理管理模式的效果觀察

席福梅　李　軍　梁旭東

528459　中山市　廣東省中山市板芙醫院護理部

?

社區慢性病患者實施醫院-社區-家庭互動護理管理模式的效果觀察

席福梅李軍梁旭東

528459中山市廣東省中山市板芙醫院護理部

摘要目的：探討對社區慢性病患者實施醫院-社區-家庭互動管理模式的效果觀察，為基層醫療衛生保障系統的改革和健康發展提供指導意見。方法：根據轄區內社區衛生服務中心現有居民健康檔案，選擇腫瘤、腦血管病、糖尿病、肺心病患者各50例作為研究對象，并隨機等分為對照組和研究組，對照組采用常規管理模式，研究組進行醫院-社區-家庭互動護理健康管理模式。比較兩組患者干預后服藥依、抑郁、焦慮，患者的生存質量及干預6個月后患者滿意度情況。結果：干預后研究組服藥依從性評分高于對照組(P<0.05),抑郁、焦慮陽性人數少于對照組(P<0.05)，生存質量優于對照組(P<0.05)；干預6個月后研究組患者滿意度優于對照組(P<0.05)。結論：對社區慢性患者實施醫院-社區-家庭互動管理模式可以緩解患者心理狀態，提高藥物服用依從性、生存質量及滿意度。

關鍵詞醫院-社區-家庭互動管理模式；慢性病人；藥物依從性；心理狀態

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.068

在慢性病中，腫瘤、腦血管病、糖尿病、肺心病是威脅社區居民身體健康的常見病種，病因復雜、難治、致殘率高，大多需要終身治療，在農村慢性病的三級預防中，一級預防主要在社區完成[1]。然而大多數地區綜合系統護理、社區護理、家庭護理三者聯系甚少，使患者在患病早期得不到有效的護理指導和合理的診斷治療[2-3]。因此，從本地區現階段社會發展的實際需要出發，采用符合實際情況的醫院-社區-家庭一體化護理照顧模式，深化優質護理服務，提高居民健康水平，解決“看病難、看病貴”問題具有十分重要意義。目前有學者對“醫院-社區-家庭”醫療三主體互動模型曾作過初步研究，但專題進行基層醫院慢性病互動護理模式的實施與效果評價研究，國內未見報道[4]。本次課題旨在通過對基層醫院慢性病患者實施互動護理模式將醫院的護理服務延伸到社區、家庭，以此推動基層醫療衛生保障系統的改革和健康發展，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料自2011年8月～2013年9月課題組與社區服務站實行鎮村一體化管理，成立醫院慢性病護理小組、慢性病社區訪視小組、患者家居自我管理小組，根據轄區內社區衛生服務中心現有居民健康檔案，選擇腫瘤、腦血管病、糖尿病、肺心病患者各50例，入選管理的病例指征：(1)診斷明確病情穩定需要維持治療的腫瘤、腦血管、糖尿病、肺心病患者;醫院門診或出院后需要進行跟蹤、隨訪。(2)社區服務站有能力處置的患者,可以由醫院轉向社區、家庭接受醫院與社區護理互動管理。隨機將200例患者等分為對照組和研究組，對照組男62例，女38例；平均年齡(65±12)歲。研究組男60例，女40例；平均年齡(65±13)歲。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法對照組行常規管理模式，研究組采用醫院-社區-家庭互動管理模式[5]：(1)進行周期性健康檢查(每3～6個月1次)，按個體差異確定危險因素設計健康管理計劃。(2)開展健康教育，使受試病例認識健康的重要性、不健康的原因及改善方法。(3)對被管理對象提供上門或預約的個體針對性疾病治療、飲食、藥物、自我監測、并發癥的防治、每例患者每月家庭訪視1次。

1.3評價方法

1.3.1服藥依從性。采用MORISKY的服藥依從性量表評價干預前及干預后1，3，6個月后兩組患者的服藥依從性，該量表由5個問題組成，每個問題由4個選項(根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到)組成，分別賦予1，2，3，4分，滿分20分，分數越高說明服藥依從性越好。

1.3.2采用抑郁、焦慮自評量表對患者干預后進行心理健康狀況調查，采用個人記名自評方式，測量時間15～20 min，均為20項，標準分≥50分為陽性。

1.3.3生存質量評價。采用日常生活活動能力量表評價干預前后患者的生活質量，包括進餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、用廁、床椅轉移、平地走45 m、上下樓梯等10個項目，每個項目根據是否需要幫助及幫助程度分為0,5,10,15 4個等級， 總分100分，獨立：100分，輕度依賴：75～95分，中度依賴：50～70分，重度依賴：25～45分，完全依賴：0～20分。

1.3.4滿意度調查采用我院自行設計的滿意度調查表，在干預后6個月對患者滿意度進行評價，統一回收，有效率100%，分為非常滿意、很滿意、滿意、一般、不滿意5個項目。

1.4統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件對所得數據進行分析，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者干預前后服藥依從性評分比較(表1)

表1　兩組患者干預前后服藥依從性評分比較(分，±s)

注：兩組患者干預前后服藥依從性評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統計學意義，P<0.05

2.2兩組患者干預后心理健康狀況比較(表2)

表2　兩組患者干預后心理健康狀況比較(例)

2.3兩組患者干預后生存質量評價(表3)

表3　兩組患者干預前后生存質量評價(例)

2.4兩組患者干預后滿意度比較(表4)

3討論

在慢性非傳染性疾病中，腫瘤、腦血管病、糖尿病、肺心病病人是威脅社區居民身體健康的常見慢性病種，具有病程長、病因復雜、損害健康和嚴重危害社會等特點，病因復雜、難治、致殘率高，大多需要終身治療。尤其是在農村慢性病的三級預防中，一級預防主要在社區完成。在醫院醫療業務工作中，病情穩定出院后需要維持治療的慢性病患者群體遠大于住院患者群，為鞏固住院期間治療效果，相當部分的慢性病患者回到社區或家庭仍處于住院治療的延續[6]。由于該類患者對維持治療欠缺認識及堅持，使部分患者病情復雜，治療反復；部分患者未遵從醫囑，藥物依從性低，直接影響治療效果及生存質量，且患者滿意度低。我國出院后尚沒有成熟的后續衛生服務，缺乏適當有效的照顧，易遺留身心功能障礙，或因病情嚴重而再度入院，消耗更多資源[7-8]。國內學者李玫等[9]選擇糖尿病單病種進行醫院護理與社區護理互動研究。劉錦丹等[10]，對“醫院-社區-家庭”醫療三主體互動模型曾作過初步研究，而選擇醫院-社區-家庭互動護理模式對腫瘤、腦血管病、糖尿病、肺心病多病種開展社區互動護理模式的應用國內報道多。

本研究對社區慢性病人實施醫院-社區-家庭互動護理管理模式，利用醫院的技術優勢和護理專家力量與社區護理干預有機結合，形成醫院-社區-家庭，社區全科護士、護士與患者之間的互動，使醫院的護理服務延伸到社區-家庭，避免患者從醫院過渡到家庭出現的護理干預脫節現象，從而幫助患者從生理、心理、社會適應能力方面達到最佳狀態[11]。由社區護士對診斷明確病情穩定需要維持治療的慢性病患者進行跟蹤、隨訪、康復、衛生宣教及觀察和定期評價，根據患者個體情況決定是否需由家庭轉向社區衛生站或醫院接受進一步診斷、住院治療的護理雙向轉診的管理提供科學的指導依據，并可延伸推廣到其他慢性病的護理。醫院與衛生服務站實行鎮村一體化管理模式，使分管轄區內慢性病患者醫院與社區的護理互動，進行雙向轉診，充分利用基層醫院的技術優勢和護理力量，與農村社區護理干預有機結合，形成社區與醫院、專科護士與農村社區全科護士、護士與患者之間互動，使出院患者的護理信息及時傳遞到農村社區衛生服務站，全程掌握患者的護理情況。通過成立醫院慢性病護理小組、醫院社區服務雙向轉診中心、慢性病宣教社區訪視小組、家居自我管理小組、護士與慢性病患者之間的互動等，為慢性病患者隨時提供及時、便捷、連續、全程、周到的護理服務，最大限度地提高慢性病患者的生活質量。結果顯示，干預后研究組患者的服藥依從性評分高于對照組，焦慮、抑郁發生少于對照組，生存質量和滿意度優于對照組(P<0.05)。

綜上所述，對社區慢性病患者實施醫院-社區-家庭互動管理模式可以緩解患者心理狀態，提高患者藥物服用依從性、生存質量和滿意度。

參考文獻

[1]王傳湄,李小永,潘春燕,等.醫院-社區-家庭一體化糖尿病管理模式干預效果評價[J].醫學信息,2013,26(18):225.

[2]李秀云,徐蓉,劉于,等.醫院-社區-家庭一體化護理照顧模式的構建與實施[J].中國護理管理,2012,12(5):18-19.

[3]吳茜,毛雅芬,施雁.對構建醫院-社區-家庭慢性病延續性護理模式的思考[J].中國護理管理,2013,13(8):96-99.

[4]劉輝,鄭豫珍,楊麗萍,等.慢性心力衰竭患者從醫院到社區無縫隙護理管理模式的應[J].中華護理雜志,2013,48(12):1061-1066.

[5]李玫,許瑞珍,孫濤,等.糖尿病患者醫院、社區互動護理模式的建立及運行效果評價[J].中國現代藥物應用,2010,4(13):3-5.

[6]王淑云.社區醫院護理模式的管理要求分析[J].內蒙古中醫藥,2013,32(4):144-145.

[7]Menon PR,Stapleton RD,McVeigh U,et al.Telemedicine as a tool to provide family conferences and palliative care consultations in critically ill patients at rural health care institutions:a pilot study[J].Am J Hosp Palliat Care,2015,32(4):448-453.

[8]Dharmar M,Romano PS,Kuppermann N,et al.Impact of critical care telemedicine consultations on children in rural emergency departments[J].Crit Care Med,2013,41(10):2388-2395.

[9]李玫,許瑞珍,孫濤.糖尿病病人醫院護理與社區護理互動模式的實施[J].護理研究,2009,23(6)：1495-1496.

[10]劉錦丹,王志紅.以病人為中心構建“醫院-社區-家庭”醫療三主體互動模型[J].護理研究,2009，23(10):2716-2718.

[11]O′Mahony S,McHenry J,Blank AE，et al.Preliminary report of the integration of a palliative care team into an intensive care unit[J].Palliat Med,2010,24(2):154-165.

(本文編輯陳景景)

Effect observation of hospital-community-family mutual care management mode implemented by community patients with chronic diseases

XI Fu-mei,LI Jun,LIANG Xu-dong

(Banfu hospital of Zhongshan City,Zhongshan528459)

AbstractObjective:To discuss the effect observation of hospital-community-family mutual care management mode implemented by community patients with chronic diseases to provide guidance for the reform and healthy development of grassroots medical and health insurance system.Method:According to the existing resident health record of community health service center,selected 50 cases of patients with tumor,cerebrovascular disease,diabetes and pulmonary heart disease respectively as study objects and divided them into control group and research group respectively.Control group adopted conventional management mode,research group took hospital-community-family mutual care health management mode.Compared the medication compliance,depression and anxiety, living quality and satisfaction of two groups patients after six-month intervention.Result:The medication compliance grade of research group after intervention was higher than that of control group (P<0.05);the depressed and anxious number was less than that of control group (P<0.05);quality of life was better than that of control group (P<0.05).Conclusion:The implementation of hospital-community-family mutual care management mode for community patients could release the psychological states of patients,improve mediation compliance, quality of life and satisfaction.

Key wordsHospital-community-family interaction management mode;Chronic patients;Drug compliance;Psychological state

(收稿日期：2015-06-10)

席福梅，女，本科，副主任護師，護理部主任基金項目：2011年度中山市第三批科技計劃項目(醫療衛生)(20113A098)

·社區護理·