早期前后路聯合手術治療嚴重下頸椎骨折脫位

王俊豐　蔣閱　聞久全

【摘要】 目的 觀察早期前后路聯合手術減壓、復位、固定治療嚴重下頸椎骨折脫位的臨床療效。方法 回顧性分析2004年01月——2011年01月收治的51例嚴重下頸椎骨折脫位患者，按手術時限分為2組：A組26例，傷后3天以內手術復位、減壓和內固定；B組25例，傷后3-7天手術復位、減壓和內固定；術后定期復查X線片以觀察損傷節段的穩定性和融合率，比較術后1年兩組病例Frankel分級改善情況、判定手術時限對脊髓功能恢復的影響。結果 術后隨訪12-18個月，脫位均完全復位，植骨均在3-4個月內融合，損傷節段穩定，未出現內固定斷裂、松動及脫出等并發癥。治療前兩組的Frankel分級無統計學差異，治療后兩組的Frankel分級均較治療前明顯提高，A組的Frankel分級改善率高于B組（P<0.05）。結論 早期頸椎前后路聯合手術減壓、復位、固定治療嚴重下頸椎骨折脫位可使損傷脊髓早期徹底減壓、損傷節段獲得即刻穩定，有利于脊髓功能的恢復，同時方便術后護理和功能康復鍛煉。頸椎后路單開門椎管擴大成型、植骨、側塊鋼板內固定結合前路減壓植骨鎖定鋼板內固定的術式值得推廣。

【關鍵詞】 頸椎；骨折脫位；前后路；內固定

嚴重下頸椎骨折脫位，頸椎三柱結構均遭破壞，頸脊髓可能受到來自前后兩個方向的壓迫，本院自2004年01月——2011年01月采用早期前后路聯合手術減壓、復位、內固定治療嚴重下頸椎骨折脫位，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年1月——2011年1月因嚴重下頸椎骨折脫位在我院實施前后路聯合手術減壓復位內固定手術治療患者的臨床資料。入選患者診斷均為嚴重下頸椎骨折脫位、脊髓損傷；合并顱腦損傷和傷前有神經系統疾病的患者排除在外。根據傷后手術時機分為兩組，A組26例在傷后3天內手術；B組25例在傷后3-7天手術。所選患者中男性28例，女性23例；年齡21-64歲，平均37.8歲。道路交通傷31例，高處墜落傷16例。受傷部位：C4-511例、C5-625例、C6-715例。根據Allen分型：屈曲壓縮型38例、牽張屈曲型13例。單側小關節絞鎖18例、單側小關節突或椎弓根骨折13例，雙側小關節絞鎖8例；雙側小關節突或椎弓根骨折9例；嚴重椎板塌陷5例。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全麻，持續顱骨牽引。先取俯臥位，頭架支撐頭顱、頸部略屈曲，取頸后正中切口，顯露C3-7棘突、兩側椎板及關節突（預計行全椎板減壓者僅顯露傷椎及上、下各一個椎體的兩側椎板及關節突），部分咬除絞鎖的關節突、行脫位椎體撬撥復位，然后行后路單開門（關節突絞鎖側開門）椎管擴大成型或全椎板減壓，（依具體情況，復位和減壓可同時或顛倒進行）；復位和減壓滿意后，選擇合適的側塊鋼板固定脫位節段并行側塊間隙植骨（全椎板減壓者行雙側塊鋼板固定、單開門減壓者行開門側側塊鋼板固定），創腔內置引流管，縫合各層至皮膚，無菌紗布包扎。再取仰臥位，變換體位時專人固定頭頸部，頭頸略后伸，頸前右側胸鎖乳突肌內側緣橫弧形切口長約5-7cm，逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，于血管鞘和內臟鞘間鈍性分離，切斷結扎肩胛舌骨肌，顯露并切開椎前筋膜，C型臂X線機定位病變椎間隙，行脫位間盤切除（和骨折椎體次全切除）、減壓，取髂骨塊或鈦籠植骨，頸椎前路帶鎖鈦板固定，創腔內放引流管1根，縫合各層至皮膚，無菌紗布包扎。本組有3例患者發育性椎管狹窄合并間盤組織脫入椎管內壓迫脊髓，為防止復位過程中加重脊髓損傷，而先行前路手術切除間盤，再行后路手術減壓、復位固定，最后再行前路植骨內固定。具體手術方式，見表1。

1.3 術中及術后處理 手術切皮即快速靜點甲強龍1.0g，術后甲強龍80mg，每日1次，甘露醇250ml，每日2次，3天后停藥；抗生素5-7天，同時給予神經營養藥物。術后24-48小時拔除引流管；病情允許的給高壓氧治療；輕便頸托保護下進行四肢功能鍛煉，5-10天拆線，術后3天、1、3、6個月拍攝頸椎正側位X線片。

2 結果

51例患者獲12-18個月隨訪，X線檢查示損傷節段固定穩定，未見內植物松動、脫落及斷裂，植骨于術后3-4個月均融合，神經功能均有不同程度的恢復39例，脊髓功能無恢復、分級無變化12例，見表2。傷后3天內手術組（A組）脊髓功能改善情況明顯好于傷后3-7天手術組（B組），見表3。

3 討論

3.1 一期前后路聯合手術的必要性和合理性 嚴重的下頸椎骨折脫位，創傷機制復雜，累及頸椎前、中、后三柱，多合并椎間盤破壞和廣泛的韌帶結構斷裂，穩定性差，頸髓前后方均受壓迫，治療的關鍵是充分的脊髓減壓和恢復脊柱的穩定性[1]。在此類病人的治療中早期復位固定、頸髓減壓已形成共識。傳統采用單純前路、單純后路或前后路分期手術治療的方法，受壓頸髓節段不能得到及時、充分的減壓，導致殘存的脊髓功能不能得到最大限度的恢復，甚至脊髓損傷持續加重、預后不良；而且治療時間長、費用高，易引起肺部感染、褥瘡等嚴重并發癥。

單純前路手術對來自脊髓前方的壓迫減壓徹底，但對來自脊髓后部的壓迫無法徹底解除，也無法對頸椎后部結構的損傷提供有效的穩定，尤其嚴重脫位病例，由于小關節突的絞鎖、骨折，前路手術時難以復位，盡管臨床上可借用頸椎撐開器撐開復位，但復位效果往往不能滿意[2]。而單純后路減壓固定術，主要適用于后柱結構損傷，對小關節絞鎖復位容易，但不能對來自前方的椎間盤和骨性致壓物切除減壓，同時單純頸椎前路或后路固定往往不能提供足夠的即刻穩定，術后需長時間佩戴頸托或支具外固定至植骨融合，以防止內固定失敗。

3.2 一期前后路聯合手術的優點 前后路聯合一期手術可以一次性使脫位復位，去除破壞并突入椎管的椎間盤，確切減壓和牢固固定，使頸椎前后柱在損傷早期得到及時復位，避免了復位過程中由于椎間盤損傷可能造成的脊髓再損傷。同時由于提供了良好、堅強的前后路固定，將明顯減少前路鋼板、植骨塊所受的應力，增加頸椎的穩定性，降低植骨塊、內固定物所致并發癥[3]。

本術式具有以下優點[4]：①手術同次進行，既解除了脊髓前方的致壓物，又同時清除了后方的致壓因素，將絞鎖的上下關節突復位，擴大了椎管直徑，增大了椎管容積，使受壓脊髓得到及時充分的減壓，改善了血運，為恢復脊髓的正常血循環和內環境爭取了時間，同時對部分病人可切開硬脊膜探查髓內病變，清除髓內血腫及炎性物質，減輕對脊髓的損害，有利于脊髓功能恢復。②在完成頸后路手術、擴大椎管的直徑、切除了絞鎖的關節突并側塊鋼板固定后，增加了前路手術的安全性，前路手術切除破裂的椎間盤或椎體、以及使椎體復位就變得相當容易。③復位率高、頸椎穩定性好，植骨融合率高。前后路同時植骨融合、固定，大大增加了減壓后頸椎的即刻穩定性，為脊髓功能恢復創造了有利條件，同時利于植骨融合，保證了遠期手術預后。④術后病人活動早，并發癥少，有利于早期的功能鍛煉和康復，縮短了治療期和住院時間，避免了分期手術的不足。

3.3 后路單開門椎管擴大成型術的優點 以往對于嚴重頸椎骨折脫位的后路手術，往往采用全椎板減壓，這大大破壞了脊柱后方穩定結構，同時全椎板減壓后，容易形成瘢痕、粘連，造成局部壓迫等。由于本組手術時機早，損傷脊髓處于充血水腫期，所以我們首選后路單開門椎管擴大成型術，對于雙側關節突骨折、絞鎖和嚴重椎板塌陷者才選擇全椎板減壓。

后路單開門椎管擴大成型術的優點：①擴大椎管的容積，徹底解除對充血、水腫期脊髓的壓迫，阻斷脊髓缺血——水腫的惡性循環，為瀕死神經細胞的恢復創造了條件；②可以探查和處理開門側的關節突和椎弓根損傷，并能對脊髓損傷情況進行評估、酌情行硬膜切開、脊髓減壓、血腫清除等；③部分保留脊柱后柱結構，增強術后穩定性，減輕硬膜囊和神經根的粘連和全椎板減壓后來自后方的瘢痕壓迫等。

3.4 內固定物的選擇 頸椎前路病灶切除、植骨、鋼板螺釘內固定術已廣泛應用于頸椎間盤突出、椎體腫瘤、結核和骨折脫位等的治療，其減壓徹底、固定可靠、融合率高已得到廣泛認可。而頸椎后部內固定方式多種多樣。有早期的棘突鋼絲捆綁，棘突棒固定等，以及近些年開展的側塊鋼板或釘棒系統固定、椎弓根鋼板或釘棒系統固定等。

頸椎側塊鈦板螺釘為后路短節段固定，已成為目前治療頸椎損傷的一種定型手術[5]，是治療頸椎骨折脫位一種積極有效的方法。其優點：①植入簡單、易學、不易損傷椎動脈和神經根，更不會誤入椎管，尤其適用于合并椎弓根骨折的病例；②短節段同定，最大限度的保留了頸椎活動度，雖固定強度不如椎弓根螺釘，但與前路鋼板結合使用，固定強度已足夠，對過伸、過屈損傷均有良好的穩定作用；術后不需或僅需輕便外固定，可早期活動，方便護理和功能康復[6-7]。

3.5 手術時機 陳德玉等[8]認為脊髓功能的恢復和改善除與脊髓損傷程度有關外，其關鍵在于早期徹底減壓，去除脊髓的致壓因素，為其功能恢復創造條件。征華勇等[9]研究頸、胸椎骨折合并脊髓不完全損傷后證實，傷后24小時內手術減壓組的神經功能恢復情況顯著優于1-3天內手術組；傷后1-3天內手術減壓組的神經功能恢復情況顯著優于3-7天內手術組；認為對脊髓不完全損傷者手術越早，神經功能恢復越好，并建議脊髓損傷后在患者病情穩定情況下，手術干預是越早越好，盡量在24小時內完成。本組手術均在傷后3天內完成，部分患者在傷后24小時內完成，恢復滿意。

總之，對于嚴重下頸椎骨折脫位的治療原則是盡早、一期前后路聯合手術，徹底解除脊髓的致壓因素、恢復脊柱序列、重建三柱結構的即刻穩定性。頸椎后路單開門椎管擴大成型、植骨、側塊鋼板內固定結合前路減壓植骨鎖定鋼板內固定的術式可滿足以上要求，值得推廣。

參考文獻

[1] Omdorf DG，Samartzis D，Whitehfll R，eta1.Traumatic fracture dislocation of C5 on C6 through a previously solid multilevel anterior cervical discectomy and fusion：a case report and review of the literature[J].Spine J，2006，1：55-60.

[2] 陳德玉，賈連順，譚軍，等.前后路聯合同定治療嚴重下頸椎骨折脫位[J].骨與關節損傷雜志，2002，l7（2）：97-99.

[3] 楊曦，孫先潤，趙毅，等.I期前后路聯合手術治療下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖[J].創傷外科雜志，2011，13（2）：163.

[4] 周元安，張恩忠，周紀平，等.前后路聯合手術治療下頸椎骨折脫位[J].中國矯形外科雜志，2008，16（24）：1895.

[5] 陳國富，徐華莘，池永龍.小兒下頸椎骨折脫位的診斷與治療[J].臨床骨科雜志，2005，8（6）：489-491.

[6] 張新，何慕舜，張展奎，等.頸椎側塊鈦板螺釘內固定治療頸椎骨折脫位[J].中國修復重建外科雜志，2007，21（4）：374-376.

[7] 荊鑫，王金光，張明建，等.頸椎側塊鋼板在下頸椎骨折脫位中的應用[J].臨床骨科雜志，2008，11（5）：477.

[8] 陳德玉，賈連順，譚軍，等.前后路聯合手術固定治療嚴重下頸椎骨折脫位[J].骨與關節損傷雜志，2002，17（2）：97-99.

[9] 征華勇，劉晨，姚建華，等.急性脊髓損傷后手術減壓時限的臨床研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（7）：577-579.