256例疤痕子宮再次妊娠分娩臨床分析

胡爾西達·阿布都熱依木　索索

【摘要】 目的 探討臨床中疤痕子宮再次妊娠的合理分娩方式。方法 收集我院產科2008——2012年256例疤痕子宮再妊娠孕婦臨床資料，對其分娩方式及相關問題進行回顧性分析。將疤痕子宮妊娠孕婦按照分娩方式分為經陰道分娩組和再次剖宮產組，并對兩組分娩結局、產婦并發癥及醫療費用進行分析。結果 256例疤痕子宮再妊娠患者其中陰道分娩組12例，再次剖宮產組244例，再次剖宮產組中因社會因素手術者120例，占46.8%，經陰道分娩組平均出血量、住院時間和住院費用均低于再次剖宮產組（P﹤0.05）。結論 對疤痕子宮再次妊娠的孕婦應再次詳盡檢查。臨床中應嚴格把握剖宮產的手術指征，篩選出疤痕子宮高危妊娠孕婦。孕婦無陰道試產禁忌均應合理選擇陰道試產，對該類孕婦進行相關病情講解和分娩方式利弊分析，減少社會因素，盡可能給予孕婦試產機會，降低剖宮產率。

【關鍵詞】 疤痕子宮；再次妊娠；回顧性分析；剖宮產

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.163 文章編號：1004-7484（2013）-09-4930-01

疤痕子宮形成的原因有剖宮產、子宮肌瘤剝除術、子宮破裂或穿孔修補術等，其中剖宮產原因居多[1]。隨著近年來臨床剖宮產率的升高，剖宮產后疤痕子宮再次妊娠者也隨之增加。由于疤痕子宮易發生破裂，危及母嬰安全，剖宮產后疤痕子宮再分娩已成婦產科問題的焦點，因此臨床中必須正確處理疤痕子宮再次分娩的問題。現就疤痕子宮再次妊娠的相關因素作初步探討，以提高對疤痕子宮危害性的認識，采取措施降低剖宮產率及再次剖宮產率。對新疆博州人民醫院2008年6月——2012年6月256例疤痕子宮再次妊娠的病例進行回顧性分析。探討疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性和必要性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新疆博州人民醫院2008年6月——2012年6月收治的疤痕子宮再次妊娠患者例，年齡21-41歲，平均32歲，均為足月妊娠。距前次手術時間2年的30例，在2-5年內的90例。上次剖宮產有指征的情況：胎兒宮內窘迫68例、頭盆不稱94例、前置胎盤14例、骨盆狹窄16例、宮縮乏力（處理無效）12例、妊高征14例、胎盤早剝8例、過期妊娠（引產失敗）6例、臀位18例、羊水過少6例。

1.2 方法 疤痕子宮再次妊娠分娩采用陰道試產的指征參照美國婦產科醫師學會、加拿大婦產科學會和英國皇家婦產科協會剖宮產術后妊娠引產指南合理選擇孕婦試產陰道分娩[2]。：①前次剖宮產為子宮下段橫切口，術后切口愈合好，無感染；②前次剖宮產指針不存在，未出現新的剖宮產指征；③無嚴重的妊娠并發癥，無其他不適于陰道試產的內外科合并癥；④B超檢查提示子宮下端前壁完好無損；⑤此次分娩距上次剖宮產2年以上；⑥孕婦同意陰道試產；⑦醫院具備隨時麻醉、手術、輸血和搶救的條件。此部分孕婦簽署相關病情高知書，做好輸血及手術準備，由高年資醫師全程陪護，全程電子胎心監護，重視與宮縮及胎動無關的胎心異常，盡量縮短第二產程。對疤痕厚度﹤2.0cm，存在剖宮產手術指針和孕婦及家屬拒絕陰道試產者選擇再次剖宮產終止妊娠。

1.3 分組及分析方法 將疤痕子宮再次妊娠孕婦按照分娩方式分為陰道分娩組和再次剖宮產組，對兩組產婦的分娩結局及醫療費用情況進行分析。陰道分娩組和再次剖宮產組出血量采用容量法加目測法估算。

1.4 統計學方法 處理數據以均數±標準查（χ±s）表示，采用SPSS10.0軟件包進行配對樣本t檢驗，以a=0.05（雙尾）為檢驗水準，p﹤0.05為差異有統計學意義，p﹤0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 經陰道分娩組孕婦分娩結局 陰道分娩組12例均入院后行產前檢查排除疤痕子宮再次妊娠分娩采用陰道試產的指征。入院后由高年資醫生詳細評估孕婦情況，排除高危因素，均無陰道試產禁忌癥，12例均陰道試產成功。

2.2 再次剖宮產組孕婦分娩結局 244例孕婦，選擇再次剖宮產的主要指征包括社會因素117例（47.95%有35例孕婦無陰道試產禁忌征）妊娠合并癥25例（10.25%），妊娠并發癥27例（11.07%），瘢痕厚度﹤2.0mm26例（10.66），巨大兒22例（9.02%），胎位異常18例（7.38%），骨盆異常9例（3.69%）。

2.3 陰道分娩組和再次剖宮產組孕婦情況比較 陰道分娩組孕婦產程經過順利，未出現產時子宮破裂及產后大出血，且平均出血量260±15.0ml，平均住院日2.0±0.1天，平均住院費用2000±143元。再次剖宮產組無子宮破裂及行全子宮切除術；平均出血量310.3±20ml，因產后出血行輸血治療11例，輸血量400-600ml；平均住院天數5±0.2天，平均住院費用4000±107.0元。陰道分娩組平均出血量、住院時間及住院費用均低于再次剖宮產組，兩組比較差異有統計學意義（P﹤0.05）。

3 討論

本院剖宮產率達49%，分析患者選擇性剖宮產原因有以下幾點：患者大多在前1次分娩時經歷過長時間試產，但最終出現選擇剖宮產，對分娩產生恐懼心理，害怕母嬰不良情況的發生，不愿意再次承受試產的痛苦；經歷過前1次的剖宮產，身體沒有受到太大影響，認為再次選擇了剖宮產依然安全方便。近幾年剖宮產技術水平、醫護人員整體素質都在提高，剖宮產術中、術后出現并發癥的幾率大大降低，但是認為剖宮產術比較安全的觀點是完全錯誤的。統計結果顯示陰道分娩組和再次剖宮產組孕婦情況比較，疤痕子宮經陰道分娩在產婦死亡率、子宮切除率、出血量、輸血發生率、住院時間及費用等方面優于再次剖宮產。提高疤痕子宮妊娠的陰道分娩率，不僅可以減少再次剖宮產給患者帶來的危險和并發癥，還在一定程度上減輕患者手術痛苦和經濟負擔，尤其是基層醫院患者。前1次的剖宮產使得腹膜、膀胱、子宮之間出現粘連，再次剖宮產分離時則造成周圍組織損傷，術后發生更加嚴重的粘連，讓患者承受巨大的手術風險，如：術中大出血、羊水栓塞等。研究表明，剖宮產產婦病死率相當于陰道分娩的2-4倍，而新生兒病死率也明顯高于后者[3]。所以醫護人員應盡量降低再次剖宮產率，嚴格控制首次剖宮產指征。剖宮產術后2-3年子宮疤痕的肌肉化程度達到最佳狀態，術中切口無撕裂及術后切口愈合良好，無感染；前次剖宮產指征不復存在，使得這次妊娠分娩時未發現新的剖宮產指征。而陰道試產難以全面實施在于子宮疤痕破裂存在的潛在危險，這要求醫護人員在產前對產婦進行相關病情講解和分娩方式利弊分析，解決問題的關鍵是營造良好的社會氛圍，注重正確的輿論導向，宣傳剖宮產的風險及陰道分娩的優點，提高醫務人員的業務素質和責任心，B超監測，了解子宮下段的情況，研究表明子宮下段厚度與破裂的危險性呈反比，厚度達到一定的臨床要求時，應降低再次剖宮產率，鼓勵患者作陰道試產。

綜上所述，醫護人員應對疤痕子宮再次妊娠產婦進行完善的孕期檢查，重視B超在產前診斷中的應用價值，精確估計妊娠期子宮疤痕愈合情況，正確判斷試產的適應證以及剖宮產指征，認真觀察產程，做到對產婦良好的監護和護理，疤痕子宮再次妊娠進行陰道分娩是可行的。

參考文獻

[1] 應豪，段濤.剖宮產后再次妊娠的流行病學調查[J].實用婦產科雜志，2004，20（1）：26.

[2] Emmanuel B.Evaluating professional society guidelines on vaginal brithafter cesarean[J].seminars in Perinatology，2012，34（5）：314-317.

[3] 隗洪進，隗伏冰.再次剖宮產術中出血的臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19（7）：414.