老年急性冠脈綜合征的臨床分析

孫艷艷　趙洪啟

【摘要】 目的 探討老年急性冠脈綜合征的臨床特點及其治療方法。方法 2013年1月以來，我院共收治老年急性冠脈綜合征患者32例，分析其臨床救治方法。結果 32例患者均以心臟外癥狀為首發主要表現，急性心肌梗死（AMI）患者ECG呈動態演變，同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白（cTn）異常升高。不穩定心絞痛（UA）cTn正常，ST抬高型心梗（STEMI）心臟彩超顯示室間隔或室壁呈節段運動減弱。結論 老年ACS不典型表現發生率及合并多種疾病多見，并發癥多，死亡率高，且隨年齡而遞增，再通治療率低，預后差。

【關鍵詞】 老年急性冠脈綜合征；心電圖；誤診；臨床體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.169 文章編號：1004-7484（2013）-09-4935-01

急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病的一種較危重類型。隨著對ACS的研究不斷深入，人們越來越認識到對ACS早期診斷、識別及治療的重要性。典型發作的ACS容易引起人們的注意，然而有部分患者的發病為非胸骨后或心前區的疼痛，不易引起人們重視，沒有及時就診，或到非心血管內科就診，致使病情貽誤，導致嚴重后果[1]。2013年1月以來，我院共收治老年急性冠脈綜合征患者32例，現就其臨床診斷及其救治進行論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月以來，我院共收治老年急性冠脈綜合征患者32例，其中男20例，女12例，年齡55-75歲，平均年齡65歲。患者的主要臨床表現為：胸痛4例，大汗3例，認知和意識障礙2例，咳嗽、胸悶憋氣1例，煩躁不安5例，上腹痛伴惡心嘔4例，眩暈、黑蒙11例，左肩臂麻痛2例。

1.2 判斷標準

1.2.1 年齡>55歲，典型或不典型ACS表現。

1.2.2 UA ①運動或自發性胸痛，休息或含服硝酸酯類和鈣拮抗劑可使可使其緩解；②胸痛發作時ECG相鄰兩個或兩個以上導聯ST段壓低或抬高>0.1mv，或T波倒置≥0.2mv，胸痛緩解后ST變化可恢復；③心肌損傷標記物正常或未達到心肌梗死診斷水平。

1.2.3 AMI ①胸痛≥30分鐘，休息或含服硝酸酯類和鈣拮抗劑不緩解；②ECG相臨兩個或兩個以上導聯出現ST-T演變，伴或不伴ST段抬高，ST抬高肢導應≥0.1mv、胸導應≥0.2mv；③右室心梗以RV4或RV5-7導聯為準；④CK-MB異常升高和cTn>第99百分位；⑤STEMI與NSTEMI以有否ST段抬高界定。

1.3 治療原則 常規吸氧，極化液、擴管、低右、β受體阻滯劑、抗血小板制劑、除右室梗死外給止痛和硝酸酯類、大面積心梗給糖皮質激素以及加強支持等綜合治療，積極治療并發癥。

2 結果

32例患者，其中12例患者出現多種臨床并發癥；10例患者的胸片顯示心臟明顯增大，并雙側胸腔積液；5例AMI均有ECG動態變化和心肌酶升高；2例STEMI的CK-MB升高>正常2倍；死亡3例；其中死于合并右室梗死9例，死于STEMI1例，而UA僅死亡1例。

3 討論

3.1 老年急性冠脈綜合征的病因 急性冠脈綜合征的病因當動脈粥樣硬化斑塊破裂后，使血管內皮下膠原組織暴露，隨之發生血小板粘附聚集和血栓形成，造成冠狀動脈阻塞。由于阻塞程度和機體代償的差異，產生了不同的后果。冠狀動脈被不完全阻塞時，引起不穩定型心絞痛。冠狀動脈被完全阻塞或幾乎完全阻塞，但伴有體內早期自動溶栓或伴有充分的側支循環等時，引起非Q波型心肌梗死；而不伴有體內早期自動溶栓或不伴有充分的側支循環等時，則引起Q波型心肌梗死。由此可見，冠狀動脈內存在動脈粥樣硬化斑塊是引起急性冠脈綜合征的根本原因，而斑塊破裂是引起急性冠脈綜合征的直接原因。預防動脈粥樣硬化斑塊破裂是預防急性冠脈綜合征的最主要手段[2]。

3.2 常見誤診原因 典型ACS較易診斷，而老年非典型ACS早期診斷比較困難。國內研究資料顯示，特殊人群（女性、年齡≥75歲患者、糖尿病患者、慢性腎功能不全患者、貧血患者）ACS患者癥狀多不典型，多表現為突發的呼吸困難、心慌、胸悶不適、伴隨疾病的癥狀以及一些非特異的全身性癥狀，本組有4例患者分別以急性胃炎、急性胃腸炎、急腹癥收治入院；另有4例誤診為呼吸系統疾病；2例誤診為糖尿病酮癥酸中素、低血糖昏迷、單純性腦梗死；都是由于對既往基礎疾病和心血管危險因素了解不夠，就診時醫師簡單根據年齡考慮常見病，忽略了ACS的相關檢查，尤其是對心肌損傷標志物及心電圖的動態監測，從而導致誤診[3]。

總之，隨著人口老齡化進程加速，使老年ACS患病率正逐年上升，75歲以上ACS患者死亡率是年輕患者的4倍以上。這是由于老年患者常同時合并多系統的疾病，且基礎心功能欠佳，對藥物的治療不敏感，藥物的不良反應明顯，老年患者的心血管病理生理的功能退變如血管硬化、左心室舒張功能受損、內皮功能異常、B腎上腺素能反應性下降、心臟儲備減少和血管再生功能差等使老年人發生ACS后更易失代償。老年ACS隨著年齡的增加更易表現為不典型癥狀，而基礎心電圖多有陳舊性心梗或傳導阻滯使老年ACS患者的心電圖改變常不典型，給臨床上的早期診斷準確帶來一定的難度，也極易造成誤診和漏診，這就要求臨床醫師在接診過程中一定要仔細認真地進行臨床各項檢查，及時發現隱匿的癥狀，為挽救患者的生命創造先決條件。

參考文獻

[1] 楊勝利，何作云.急性冠脈綜合征觸發的病理生理機制[J].中國血液流變學雜志，2003，1（13）：88-92.

[2] 黃瑋，陳慶偉，雷寒，等.纖維蛋白原與高敏C反應蛋白對穩定性冠心病患者心血管事件的預測價值[J].中華心血管病雜志，2006，8（34）：718-721.

[3] 李德云.急性冠脈綜合征的診斷與治療進展[J].國外醫學，2007，4（28）：173-177.