小青龍湯治“噎”方證淺析

張慶軍

【摘要】 通過收集近年來發表的關于小青龍湯方證與臨床應用研究以及噎膈的方劑歸類分析研究等論文， 對其進行歸納、整理， 為小青龍湯溫陽化飲治療噎膈痰飲證提供理論依據。發現噎膈內服中藥出現頻數較高的為半夏、茯苓、陳皮、生姜、干姜等中藥， 大部分出現于小青龍方藥配伍當中， 因此小青龍湯以溫陽化飲為主的方劑配伍規律符合噎膈痰飲證的治療。噎膈的主要病理病機在于脾腎陽微， 濁陰上犯， 痰飲水氣阻于食道所致， 小青龍湯加減可以溫脾腎， 化痰飲， 故而對痰飲阻滯導致的噎膈有效。

【關鍵詞】 小青龍湯；噎膈；臨床體會

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.181

眾所周知， 小青龍湯是治療慢性咳喘病的常用效方， 作者在日常的臨床工作中， 常用其治療慢性支氣管炎等肺系疾病， 效果良好。小青龍湯為解表劑， 具有辛溫解表， 解表散寒， 溫肺化飲之功效。主治外寒里飲證。惡寒發熱， 頭身疼痛， 無汗， 喘咳， 痰涎清稀而量多， 胸痞， 或干嘔， 或痰飲喘咳， 不得平臥， 或身體疼重， 頭面四肢浮腫， 舌苔白滑， 脈浮。臨床用于治療慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、急性支氣管炎、肺炎、百日咳、過敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等屬于外寒里飲證者。本文遂將小青龍湯治“噎”的體會淺述如下。

1 小青龍湯治“噎”方證分析

《傷寒論》第四十條云：傷寒表不解， 心下有水氣， 干嘔， 發熱而咳， 或渴， 或利， 或噎， 或小便不利， 少腹滿， 或喘者， 小青龍湯主之。若渴， 去半夏， 加栝樓根3兩。若微利， 去麻黃， 加蕘花， 如一雞予， 熬令赤色。若噎者， 去麻黃， 加炮附子1枚。若小便不利， 少腹滿者， 去麻黃， 加茯苓4兩。若喘， 去麻黃， 杏仁半升， 去皮尖。

1. 1 小青龍證中“噎”之病名解析 “若噎者， 去麻黃， 加炮附子1枚”。很顯然， 《傷寒論》中提出了“噎”這一概念。小青龍湯是治療傷寒不解心下有水氣的外感呼吸系統疾病的常用方。何麗清[1]從收集臨床確診的45例呼吸系統病例的總體癥狀中進行分類統計， 發現在小青龍湯主證或然癥癥狀出現率， 其中“噎阻”占有2例。雖然出現頻率較小， 但臨床中也的確是真實存在的。因此值得對小青龍或然之“噎”進行討論。

“噎”， 可以理解為“食物下咽有梗阻感”， 可能：①因氣滯或痰阻引起的非食道病變的假性噎膈癥， ②食道器質性病變引起的食道阻隔， 意即真實的“噎膈”， 即“噎膈病”， 而現在關于噎膈的定義是：由于食管狹窄或干澀而造成的以吞咽食物梗噎不順， 甚則食物不能下咽、食入即吐為主要表現的一類病癥。包括現代醫學中的食管癌、賁門癌以及賁門痙攣、食管憩室、食管炎、彌漫性食管痙攣等疾病[2]。朱丹溪還以病變部位在上和下明確地將噎與膈區分開來， 其云“在上近咽之下， 水飲可行， 食物難入， 間或可食， 入亦不多， 名之曰噎。其槁在下， 與胃為近， 良久復出， 名之曰膈， 亦名翻胃”。可見噎與膈有輕之殊， 但其病位不離肺胃。

作者認為， 《傷寒論》中的“噎”， 以上兩種情況都可以有所包括， 因為氣滯或痰阻引起的非食道病變的假性噎膈癥， 若長時間不愈， 是會轉化為真實的“噎膈病”（即各類消化道癌癥）， 因此“噎”字極具深意， 同時仲景先師也為醫學研究者抗擊食管癌、賁門等惡性腫瘤指明了一條道路。

1. 2 小青龍湯證“噎”的病因病機 “傷寒表不解， 心下有水氣”， 很明顯， 小青龍湯證“心下有水氣”是其病因病機的關鍵點。水氣者， 痰飲之謂也， 為有形之邪。“去麻黃， 加炮附子一枚”， 從中也可以推論， 因為附子能夠溫陽， 所以小青龍湯加減法中出現的這種噎證， 是由于脾腎的陽氣不足， 濁陰上犯所致。水性流動不居， 以致濁陰上犯， 積聚為水氣痰飲， 痰飲流于肺則產生咳嗽， 流于大腸則導致下利， 流于食管、胃脘則噎膈。這應該就是“噎”證產生的大致病因病機。

明·劉純《玉機微義》云：“膈噎之證， 皆由氣逆成積， 自積成痰， 痰積之久， 血液俱病， 以其病在咽膈， 故以膈噎名病”。可見痰飲積聚是膈噎的主要病因之一， 因此對于噎嗝屬于飲內阻證者， 小青龍湯為對的方劑。

作者臨床發現， 像賁門痙攣、食管憩室、食管炎、彌漫性食管痙攣等導致的“噎”， 用小青龍湯加減效果會較好， 有些完全可以治愈， 但是像食道癌、胃癌等， 一般留給中醫治療的機會不多， 中醫往往是處理術后， 因此在這方面， 沒有足夠的經驗可以借鑒， 還需要進一步研究。

2 小青龍湯治“噎膈”痰飲證用藥規律

2. 1 化痰降逆 河南中醫學院， 司富春， 陳玉龍氏就《千金方》、《太平圣惠方》、《普濟方》記載的有關噎膈的方藥進行了整理分析， 共統計方劑378首， 藥物169味， 用藥2900頻次。其中排在前3味的是半夏204、木香159、陳皮145[3]。另外杜業勤等[3]對選擇清代（1616～1911年）醫家治療噎膈的內服進行聚類分析， 共得到治療噎膈方劑178首， 涉及藥物220種， 出現藥物總頻次1317味次。出現頻率>1.5% （頻次>20次）的藥物依次為：半夏、茯苓、陳皮、生姜、甘草、人參、麥冬、當歸、白術、旋覆花、甜杏仁、竹茹、干姜、枇杷葉。可見半夏居于治“噎”用藥的首位， 這與小青龍湯“心下有水氣”的病因病機是相對符合的， 所以小青龍湯原方用半夏、干姜、細辛溫化痰飲， 止逆下氣。因此， 提示在治療噎膈的用藥上， 尤其重視“化痰”作用的藥物， 半夏必須要用， 而且必須重用。

2. 2 溫陽化濁 司富春， 陳玉龍氏研究發現， 宋代《濟生方》明確提出治“噎”當“調順陰陽， 化痰下氣”， 其中溫里藥所用比例較多， 占總用藥頻度的14.76%， 所用藥多為肉桂、干姜、吳茱萸、附子等[4-6]。因為噎膈日久， 多致氣虛陽微， 命門火衰， 用溫里藥溫補脾腎， 這也與其脾腎陽氣不足， 濁陰上犯的病機不謀而合， 所以仲景說“去麻黃加炮附子1枚”。從中可以看出， 古代治療噎膈病主要以溫為主， 這與現代治療食管癌主用清熱解毒之藥明顯不同， 因此有必要進一步發掘理研， 可以為治療此類疾病提供一條新的思路。

3 小結

郭虹秀等[5]認為：“噎膈之病是由于情志內傷、酒食不節等因素， 導致氣、痰、瘀血郁結于食道， 阻塞不通， 故而表現為飲食難下， 吞咽受阻， 繼則郁火傷陰， 生化乏源， 而成陰津枯槁之證， 病情由實轉虛， 進一步則陰損及陽， 氣虛陽微， 病情危重。其病機復雜， 多兼有瘀血、頑痰、氣滯、熱郁等諸多因素， 所以治療時當統籌兼顧， 除順氣化痰、滋陰潤燥、補氣溫陽之外， 尚需顧護津液和胃氣”[7-10]。因此， 針對噎膈病由于脾腎陽微， 濁陰上犯， 痰飲水氣阻于食道所致者， 小青龍湯中因附子、干姜可溫脾腎之陽， 半夏、細辛可化痰飲[11， 12]， 故而對痰飲阻滯導致的噎膈病有效。但是其中附子、半夏的用法用量問題， 考查《傷寒論》和《金匱要略》兩書發現， 兩藥合用的幾率還是很大的， 這在漢代并非配伍禁忌， 但是后來卻演變為“半蔞貝蘞及攻烏”的禁忌范疇， 這對于噎膈的治療用藥有很大限制， 對中醫藥抗癌臨床研究也是很大的束縛， 因此值得進一步研究探討。

參考文獻

[1] 何麗清. 小青龍湯證癥狀多樣性的臨床觀察. 山西中醫學院學報， 2002， 3（4）：22-24.

[2] 王永炎.中醫內學.上海：上海科學技術出版社， 1997：189.

[3] 杜業勤， 劉晶， 王慶全， 等. 清代醫家治療噎膈高頻藥聚類分析. 中醫雜志， 2010， 51（8）：759-760.

[4] 司富春， 陳玉龍. 古方治療噎膈用藥分析. 山東中醫雜志， 2004， 23（7）：385-387.

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[8] 吳波， 姜建國. 論小青龍湯方證的復雜性辨治思維.江蘇中醫藥， 2013（5）：63-64.

[9] 林青青， 蔡碧珊， 洪英. 淺談小青龍湯證的因機方藥及現代研究. 光明中醫， 2015， 30（2）：407-409.

[10] 趙開政. 小青龍湯及其加減方治療疑難雜癥的證治規律研究. 湖北中醫藥大學， 2014.

[11] 馬超. 小青龍湯治療常見呼吸系統疾病的臨床文獻研究.山東中醫藥大學， 2012.

[12] 王然， 徐艷玲. 徐艷玲應用小青龍湯加減治療慢性咳喘經驗. 實用中醫內科雜志， 2007， 21（4）：13-14.

[收稿日期：2016-03-23]