手術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折伴三角韌帶損傷16例體會

盧國森　唐理英

【摘 要】 目的：探討手術治療伴有三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折的方法及療效。方法：對16例伴有三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折均采用切開復位內固定并修復損傷的三角韌帶，恢復踝關節內外側結構的穩定。結果：全部病例術后隨訪3～12個月。根據Mazur評分系統的評分結果：優良13例，可2例，差1例，優良率81%。結論：修復三角韌帶可以使旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折踝穴復位滿意，并恢復關節的穩定性。

【關鍵詞】 三角韌帶損傷；踝關節骨折；臨床體會；手術治療

【中圖分類號】R683.42 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2014）16-0086-02

踝關節骨折損傷中約80%表現為旋后外旋型骨折，其中旋后外旋型Ⅳ度常合并三角韌帶的損傷。目前針對三角韌帶損傷是否需要手術修復仍存在爭議。筆者對本院于2011年6月至2012年6月收治的16例診斷合并有三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者采用切開復位內固定并修復損傷的三角韌帶，取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1 一般資料

本組為伴有三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折16例，男11例，女5例；年齡22～58歲，平均36歲。骨折損傷發生在左側9例，右側7例，均為新鮮損傷，其中跌落傷6例，扭傷7例，交通事故傷3例。臨床表現為踝關節腫脹，內踝部明顯，內踝尖下方壓痛，按壓有凹陷或空虛感。所有患者均常規拍攝踝關節正側位X線和踝部CT檢查，提示外、后踝骨折，踝關節內側間隙明顯增寬，部分患者行MRI檢查，提示三角韌帶不連續。

2 手術方法

本組16例患者均行手術治療。為更好地暴露探查三角韌帶，麻醉后先取仰臥位，取內踝尖弧形切口，長約5cm，暴露踝關節內側間隙及三角韌帶，見三角韌帶淺層及深層斷裂，淺層多從體部斷裂，連同部分前內側關節囊撕裂，部分斷端嵌入關節間隙。深層多從距骨或內踝附著點撕脫。清除關節間隙積血，淺層斷裂用0號可吸收線分別縫合斷端，暫不收緊打結。深層從距骨附著點撕脫，先編織縫合斷端，后切開脛后肌腱鞘， 將脛后肌腱拉向前方， 用螺釘將編織縫線連同深層三角韌帶固定于距骨內側面， 釘頭埋入距骨內。若三角韌帶從內踝起點部撕脫， 在內踝鉆2個小骨孔， 將編織縫線從骨孔穿出，暫不收緊打結。后取側臥位，依次固定腓骨、后踝和下脛腓聯合，最后在踝關節內翻位將縫線收緊，打結固定。術后石膏托固定4周。本組病例中，深層在距骨附著點撕脫7例，內踝附著點撕脫5例，體部撕裂2例，完整2例；淺層均在體部斷裂。

3 結果

16例患者術后隨訪3～12個月，平均6.5個月。根據Mazur評分系統的評分結果：優良13例，可2例，差1例，其中1例術后3個月復查發現固定下脛腓聯合螺釘斷裂，予以手術取出，X線示踝穴增寬，術后12個月X線示骨折線模糊，踝關節內側間隙增寬，行走后有酸痛感，不能走遠路。所有患者骨折愈合良好，無延遲愈合或不愈合。

4 討論

4.1 三角韌帶解剖 目前對三角韌帶的解剖存在爭議，大多數學者認為三角韌帶由淺層和深層構成，三角韌帶淺層起自前丘，跨越脛距和距跟關節，包括脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶和淺層脛距韌帶。三角韌帶深層起自踝溝和后丘，跨越脛距關節，包括脛距前韌帶和脛距后韌帶。其中脛跟韌帶、淺層脛距韌帶和脛距前韌帶在人群中有個體差異[1]。

4.2 三角韌帶作用及損傷機制 三角韌帶是維持踝關節穩定的內側主要結構，限制距骨的外翻傾斜和距骨向前側及外側的移位，完整的三角韌帶阻止距骨超過2mm的移位。當完全切除三角韌帶時，踝關節失去穩定，距骨與內踝分離可達3.7mm，僅切除淺層時，距骨僅可外旋4～7°，踝關節仍保持穩定，可見深層對于踝關節穩定的作用大于淺層。深層的脛距后韌帶最強大，其次為脛彈簧韌帶，二者對踝關節的穩定起重要作用。

引起三角韌帶損傷的主要原因是踝關節的過度旋前和旋轉運動。旋后外旋Ⅰ度和Ⅱ度損傷中由于足處于旋后位置，三角韌帶松弛。旋后外旋Ⅲ、Ⅳ度損傷時，后足外翻導致足由旋后位轉為旋前位，內側三角韌帶緊張，距骨的進一步外旋導致三角韌帶撕裂或內踝骨折。在旋后外旋Ⅳ度損傷中大約有四分之一伴有三角韌帶的破裂和內踝的撕脫骨折[2]。Schuberth等[3]通過關節鏡證實放射檢查診斷為旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折損傷中86%伴有三角韌帶的破裂。由此可見，旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折常伴有三角韌帶的損傷。

4.3 診斷 漏診三角韌帶損傷可導致踝關節創傷性關節炎的發生，目前還沒有一種可準確而經濟的診斷三角韌帶損傷的方法。應力位X線觀察踝關節內側間隙可作為診斷三角韌帶損傷的重要參考依據。踝關節內側間隙超過4mm，且比上端脛距關節間隙大于至少1mm時，提示三角韌帶深層有撕裂[4]。關節鏡對診斷應力位X線顯示踝關節內側間隙無明顯增寬的三角韌帶損傷有幫助。MRI可以明確診斷三角韌帶的損傷，但是其價格昂貴且不方便。超聲學檢查也可幫助診斷三角韌帶損傷，超聲檢查可以動態地觀察三角韌帶結構，具有簡便經濟的優勢，但是其檢查結果對操作者檢查水平具有較大依賴性[5]。

4.4 小結 踝關節是人體負重較大的關節，踝關節骨折和韌帶損傷若未及時復位固定及修復會導致關節不穩和創傷性關節炎的發生。旋后外旋型Ⅳ度骨折屬于不穩定性骨折，筆者認為在進行外踝的解剖復位內固定后需要對損傷的三角韌帶進行修補以恢復關節穩定性。如果不修復三角韌帶，三角韌帶瘢痕愈合后韌帶松弛，距骨發生外移，脛距關節接觸面積減少，導致創傷性關節炎的發生。

總之三角韌帶修補后可增加關節穩定性，有助于患者早期的功能鍛煉和康復。

參考文獻

[1]van den Bekerom，M.P.，E.L.Mutsaerts and C.N.van Dijk，Evaluation of the integrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle fractures：a systematic review of the literature[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009.129（2）：227-35.

[2]Savage-Elliott，I.，et al.，The deltoid ligament：an in-depth review of anatomy，function，and treatment strategies[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013.21（6）：1316-27.

[3]Schuberth，J.M.，et al.，Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures：a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments[J].J Foot Ankle Surg，2004.43（1）：20-9.

[4]Stufkens，S.A.，et al.，The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures：a review[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2012.7（2）：73-85.

[5]McCollum，G.A.，et al.，Syndesmosis and deltoid ligament injuries in the athlete[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013.21（6）：1328-37.