立體心電向量圖T環復極參數在無癥狀心肌缺血診斷中的價值

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[摘要] 目的 探討立體心電向量圖T環復極參數對無癥狀心肌缺血診斷中的價值。方法 對176例住院患者進行12導聯心電圖、平面心電向量圖、立體心電向量圖采集T環最大向量振幅、R-T角、ST向量、T環長/寬、RT比值、ST向量仰角、ST向量水平角，進行回顧性分析，并以冠狀動脈造影陽性結果為冠心病心肌缺血的“金標準”。結果 （1）立體心電圖診斷心肌缺血敏感性特異性均高于常規心電圖及平面向量圖。立體心電向量圖較心電圖及平面心電向量圖檢出無癥狀心肌缺血的陽性率差異有統計學意義（P<0.01）。（2）無癥狀心肌缺血中立體心向量圖測得T環復極參數中T環最大向量振幅（0.28±0.06）mV、R-T角（80.65±57.32）°、ST向量（0.07±0.04）mV、T環長/寬（0.89±0.18）、RT比值（3.08±1.04）、ST向量仰角（110.04±49.27）°、ST向量水平角（-94.24±62.17）°與平面向量各值比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 無癥狀心肌缺血為冠心病重要類型，心電圖及平面心電向量圖對心肌缺血診斷并敏感度及特異度不高，立體心電向量圖復極指標檢測對提高無癥狀心肌缺血的診斷具有獨特的臨床意義，且3D-ECG中T環復極各參數更為準確。

[關鍵詞]立體心電向量圖；心電向量圖；12導聯心電圖；無癥狀心肌缺血；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-15-03

無癥狀性心肌缺血（silence myocardial ischemia，SMI）指解剖上有明顯冠狀動脈病變，且有心肌缺血的客觀依據，但不伴有心絞痛等臨床癥狀的心肌缺血，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）的重要臨床類型。因其發作無明顯臨床癥狀故極易被忽視，是造成心肌梗死和猝死的危險因素。

立體心電圖儀采用同一導聯體系、同步采集心電信號、同源轉換觀察描記，可從三維空間顯示P-QRS-T環的心電變化和通過連續描記多個周期立體心電向量圖，從而來判斷不典型心肌缺血。ECG檢測區域有限，不能有效地監測右室、心尖部、心臟前壁上下部、后壁及部分側壁缺血，只能對下壁、前壁缺血做“有”或“無”的診斷，不能對下壁缺血進一步分區定位；而立體心電圖可以根據缺血導聯數量和方位很容易地勾畫出缺血面， 從而形成非常明確的“面性”或“空間性”思維診斷模式[1]。Janousek等[2]發現缺血可以改變心臟電向量的方向，缺血預處理有保護作用，并且這兩個發現都可以用現在的3D-ECG技術手段清楚的觀察到。本研究分析立體心電向量圖T環復極參數異常的特點，為立體心電向量圖臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年7月～2013年1月臨床資料完整的176例患者。均接受靜息12導聯心電圖、立體心電圖檢查，剔除束支傳導阻滯、心房顫動、心室肥厚、早期復極綜合征、瓣膜病變、先天性心臟病、起搏器植入術后、電解質紊亂或服用洋地黃等影響T環結果患者。余164例患者，男86例，女78例。檢查期間，患者的基本藥物治療不變。其中有81例患者于2周內行冠狀動脈造影檢查后證實為心肌缺血。

1.2 儀器和方法

所有患者均取平臥位，同步采集24通道靜息12導聯心電圖、平面心電向量圖、立體心電圖。12導聯靜息心電圖由美國通用電氣醫療系統信息技術公司生產的 MAC-5500型心電圖機采集，各項性能均符合要求，及平面心電向量圖立體心電向量圖均由北京卡迪斯醫療科技有限公司生產的3D-立體心電圖儀采集。心電圖電壓為10 mm/mv，心電向量圖淚點（時標）間距為2.5 ms。然后對結果進行分析。

1.3 判斷標準

1.3.1 靜息12導聯心電圖 心電圖診斷心肌缺血復極指標陽性標準[3]：缺血性ST-T改變，即ST段水平型或下斜型壓低>0.05 mV伴或不伴有T波倒置

1.3.2 平面向量電圖 冠狀動脈供血不足主要復極指標參考如下標準[4]：（1）T環面積及T環最大向量過大或過小。（2）T環形態變化：①T 環長/寬<2.5；②T環傳出支與傳入支速度相等；③畸形T環。（3）T環運動方向變化。（4）T環最大向量角的變化。（5）R-T角變化。（6）ST向量變化。（7）QRS環扭曲。以上7項異常變化，出現3項即可確診。

1.3.3 立體心電向量圖 診斷冠心病心肌缺血復極指標T環陽性標準[4]。主要條件：（1）T環圓小、長/寬<2.6（必須同時表現在兩個面上）。（2）T環與QRS環反方向運行（T環在橫面順鐘向，右側面逆鐘向，或左側面順鐘向）。（3）出現異常ST向量；振幅<0.05 mV，方向向右、前、（或后），上（或下）。次要條件：（1）RT夾角增大：額面>50°或-25°以上，右側面>70°或-100°以上（左側面>100°或-70°以上）。（2）T環方位異常：F面>80°或<10°，H面>60°或為負數。RS面>90°，（LS<90°）。（3）R/T>4.5（必須同時2個面以上）。判斷：（1）具備主要條件3條中任意2條，或主要條件中任意1條+次要條件中任意2條可診斷為冠心病；（2）次要條件中任意一條為大致正常。

1.4 統計學處理

資料采用SPSS13.0軟件進行分析；計量資料用（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗進行比較；計數資料的分析采用x2檢驗，以P<0.05 為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 無癥狀心肌缺血檢出情況

3 討論

無癥狀心肌缺血是冠心病的重要類型，40%左右的人因其發作隱匿而被忽視，是造成急性心肌梗死、惡性心律失常及猝死的重要危險因素。無癥狀心肌缺血中患者的無明顯心絞痛的癥狀可能與下列因素有關[5]：（1）患者疼痛閾值較高、敏感度較差；（2）神經系統受損引起疼痛感覺發生障礙，傳感通路受阻；（3）缺血心肌范圍小、時間短（即SMI發生時，心肌缺血的程度可能較輕或未達到心絞痛的閾值）；（4）缺血預適應，即心臟1次或短暫缺血后會對隨后長時間且更為嚴重的缺血性損傷產生耐受性，使心肌的超微結構改變減輕，在持續性的冠狀動脈阻塞前，反復多次出現的短暫心肌缺血，使心臟產生缺血預適應，表現為心肌頓抑或心肌冬眠，使心肌功能受損減輕；（5）無癥狀心肌缺血發生早期，患者體內具有強鎮痛作用的內啡肽、腦啡肽濃度增加。

冠狀動脈造影是被認為診斷冠心病心肌缺血的“金標準”，常規12導聯心電圖作為一種常規普查的無創檢查地位不可取代，但冠照的有創性及常規心電圖的低陽性率限制了其應用。立體心電圖的出現，為更好的判斷無癥狀心肌缺血提供了一種新的思維及診斷方式。心電圖診斷心肌缺血主要依靠ST-T的改變，其中主要是ST段的移位，而T波的改變由于特異性較差多需要結合ST段進行分析。尤其是在輕度病變且無明顯臨床癥狀的病患中單靠靜息心電圖的排查給臨床診斷造成了一定的困難。且心肌缺血造成的T環離心支和回心支的轉速相同、長寬比例發生變化在心電圖上則很難觀察到[6]。而立體心電向量圖的檢查方法和心電圖不同，前者能偶反映心臟三維立體空間完整的心電活動，能提供心電圖所不能觀察到的心臟信息。立體心電向量圖采用Frank校正導聯體系，可描記三維心電向量環，顯示心電活動的相位特性，能更好地反映心臟電活動，從而更好地解釋心電圖產生的原理和心電現象的機制[4]。

向量圖中診斷心肌缺血主要依靠復極指標T環等方位的變化來判斷[7]。綜合向量圖中T環各項異常指標， 在除外其他各種引起繼發性T環改變的疾患和因素后，可以提高無創檢查對無癥狀心肌缺血診斷的敏感性及特異性。立體心電向量圖檢出敏感性及特異性均較心電圖及平面向量圖高，且陰性率較低。其中無癥狀心肌缺血的檢出率較其他兩者比較差異有統計學意義。本組研究通過對確診55例冠心病無癥狀心肌缺血的研究發現，在診斷中立體心電向量圖T環復極各項指標中T環的最大振幅、RT夾角、ST向量均高于平面向量各面的數值，且差異具有統計學意義。本試驗檢出立體心電向量圖的T環長寬比值為（0.89±0.18）及RT比值（3.08±1.04）較平面向量圖明顯減少，與正常人群的差異顯著增大。李俊偉等[8]曾報道過正常人立體向量T環最大向量、QRS-T夾角和ST最大向量均大于平面向量圖各面。這有可能因為平面向量圖是立體向量圖在F、H、S各面的投影，立體向量圖消除了平面投影后的盲區，減少了數據差，導致T環復極數據在心肌缺血人群中的差異性明顯較平面向量圖明顯增大。

常規心電圖是平面向量如在額面及水平面投影所形成的，是通過測量人體兩點之間的電位變化來實現的，反映了兩個電極之間的電位差，只有波形振幅的大小，不能完全代表心臟各心肌在除極、復極時空間電位的變化特性。時間心向量圖可以記錄到各心肌個瞬間所產生的電位、電量、空間方向、運轉方式、角度的變化，較常規心電圖全面，且消除了平面向量部分重疊盲區，使數據更接近于真實心肌的除極、復極變化。周玲等[9]通過犬冠狀動脈結扎模型發現，發現利用向量對心肌缺血的檢出率高于常規ECG，故應用立體心電向量圖診斷無癥狀心肌缺血與靜息心電圖相比較來說敏感性及特異性均大為提升。正確的認識立體心電向量圖在心肌缺血診斷方面的優勢及T環復極各參數有利于進一步提高心肌供血診斷的陽性率及準確率，對臨床治療有所幫助。

由于目前尚無立體心電向量圖T環復極指標的國際量化指標，本研究的例數有限，有待于日后擴大樣本例數進行深入分析研究，以完善和細化診斷標準及量化指標。

[參考文獻]

[1] 楊文燕，李橋，劉兵，等.胸雙極立體心電圖對心肌缺血的定位診斷研究[J].生物醫學工程研究，2003，22（4）：22-26.

[2] Janousek O， Kolarova J， Novakova M，et al.Three-dimensional electrogram in spherical coordinates： application to ischemia analysis[J].Physiol. Res，2010，9：S51-S58.

[3] Tei C.New non-invasive index for combined systolic and diastolic ventricular function[J].J Cardiol，1995，26（2）：135-136.

[4] 張開滋，郭繼鴻.臨床心電信息學[M].長沙：湖南科學技術出版社，2002：974-1106.

[5] Causse C，Allaert FA，Marcantoni JP，et al.Frequency and detection rate of silent my oeardial is chemia by hoher monitoring in patients with stable coronary insufficiency underreatment study of 95725 recorded hours[J].Arch Mal Coeur Vaiss，2001，94（8）：779-784.

[6] 何秉賢.心電向量圖臨床應用價值及現狀[J].心電學雜志，1992，11（3）：195.

[7] 陳漢東.冠心病心電向量圖的逐步判別分析[J].心電學雜志，1985，4（4）：205.

[8] 李俊偉，王建理，王紅宇，等.立體心電向量圖心室復極參數的分析[J].中國醫藥指南，2012，10（17）：1-2.

[9] 周玲，張福利，李莉，等.向量診斷心肌缺血的基礎研究[J].中國醫學物理學雜志，2008，25：595-597.

（收稿日期：2013-04-15）