剖宮產子宮切口竇道形成1例

趙海燕　蔡葉萍　彭李珍

[摘要] 近年來，隨著剖宮產率的升高，剖宮產并發癥逐年增多，嚴重影響廣大婦女的健康生活，因此降低剖宮產并發癥，是每位臨床醫師的職責。本研究報告剖宮產手術不當引起切口竇道罕見并發癥1例，同時文獻復習剖宮產相關并發癥發生的原因及防治措施。經驗教訓：手術醫師必須嚴格掌握手術指征，控制剖宮產發生率，同時正確把握手術時機，熟練掌握手術技巧，嚴格無菌操作，積極防治術后感染，從而有效降低術后并發癥的發生。特別強調不能盲目追求手術時間長短而粗暴操作，導致術后切口愈合不良，給患者、家庭及社會造成損害。

[關鍵詞] 剖宮產；并發癥；切口竇道；防治

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-166-02

隨著剖宮產率的升高，剖宮產并發癥逐年增多，嚴重影響廣大婦女的健康生活，因此降低剖宮產并發癥，是每位臨床醫師的職責。本研究報告剖宮產手術不當引起切口竇道罕見并發癥1例，同時文獻復習剖宮產相關并發癥發生的原因及防治措施。

1 臨床資料

患者，女，25歲，因“剖宮產術后持續陰道流血8個月”入院，患者2010年7月10日在他院因“孕足月，社會因素”行剖宮產，產后持續陰道流血，量少，無血塊，色呈暗紅色或粉紅色，無明顯下腹疼痛。曾多次外院門診予藥物治療，癥狀無明顯改善。2011年3月11日來本院就診，彩超報告：子宮下段異常回聲，子宮前壁下段稍外凸，見一混合性光團，約2.7 cm×2.5 cm×2.9 cm。內部回聲欠均勻，見散在小光點，雙側附件未見腫塊，考慮剖宮產后子宮瘢痕愈合不良。患者要求手術治療，門診收住院。入院診斷：剖宮產子宮瘢痕愈合不良。入院后完善檢查，做好術前準備，于2011年3月13日行剖腹探查術，術中發現膀胱底下方子宮下段切口處約3.5 cm×3 cm×2 cm硬塊，于膀胱注入美蘭液200 mL充盈膀胱后，見膀胱后壁與子宮頸前壁致密粘連，排空膀胱，分離致密粘連下推膀胱約0.5 cm，見子宮切口右側3.5 cm× 3 cm× 2 cm竇道形成，被骨樣硬化組織物填充，清除骨樣硬化組織物約25 g，用刮匙將切口及周圍內膜搔刮1周，探查宮頸口，分清解剖層次，用1-0可吸收Dison線連續縫合子宮肌層，褥式加固并腹膜化。術后病理回報：（子宮竇道）炎性肉芽組織及炎性退變組織，符合剖宮產子宮瘢痕愈合不良（竇道形成）診斷。術后常規護理，應用抗生素預防感染，治愈出院。術后3個月門診復查：患者月經周期、經期、經量均正常，經后B超提示：子宮大小正常，宮腔線清晰。雙側附件未見異常。

2 討論

近年來，隨著剖宮產率的升高，報道剖宮產并發癥逐年增多[1]，嚴重影響廣大婦女的健康及生活質量，嚴控手術指征，正確把握手術時機、技巧，是降低術后并發癥的關鍵。剖宮產子宮瘢痕憩室病例多有報道[2-3]，醫源性剖宮產后子宮切口瘢痕憩室發生率為19%～69%[4]。但剖宮產子宮切口形成竇道少有報道。本例患者剖宮產術后8個月，持續陰道流血，藥物治療無效，嚴重影響患者生活質量。術前無法明確診斷，結合病史及超聲檢查考慮：剖宮產子宮瘢痕愈合不良，術中發現子宮瘢痕竇道形成，被骨樣硬化組織物填充才明確診斷。追查其形成原因，可能與以下因素相關，（1）手術因素：剖宮產切口選擇過低，切口位置血供欠佳；縫合切口時肌層對合不良、錯位，縫合過密、過多引起局部缺血、壞死、切口裂開出血，形成一缺損處，被子宮內膜或蛻膜組織填充肌化形成。（2）感染因素：術后子宮感染：手術污染，異物（縫線）厭氧菌生長，圍手術期存在感染高危因素：如胎膜早破、產程異常、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等因素，均可造成子宮切口感染，影響愈合。（3）子宮內膜切口異位：縫合切緣時將過多的內膜帶入切緣，術后隨經期內膜發生反復剝脫、出血時，切口內儲血逐漸增多，壓力增加向宮內、外突破形成竇道。剖宮產子宮切口竇道形成的臨床表現：臨床表現與子宮切口瘢痕憩室報道的臨床表現相一致[2-3]，主要表現為剖宮產后持續陰道流血，經期顯著延長，經間期不規則陰道流血，少有腹痛及感染征兆，嚴重者有報道切口憩室發生妊娠，導致破裂、大出血，危及生命[5]。

剖宮產后子宮切口竇道形成的治療：目前仍處于探索階段，對剖宮產后子宮切口瘢痕憩室的治療報道可供參考[2-3]，（1）藥物治療：診刮后口服避孕藥3個月為1個療程，可使月經改善[6]。避孕藥的作用可能在于其抑制子宮內膜生長，減少經量，從而減少剖宮產疤痕處的經血儲留。但理論上該法不能從根本上消除“憩室”和“竇道”。因此藥物治療的療效有待進一步考證。（2）手術治療：目前，多數研究報道對子宮瘢痕異常的治療以手術為主，早期多數病例采用全子宮切除術[7]，但子宮切除使患者喪失生育功能，給患者及家屬造成的生理、心理傷害過大，現已基本不被采用。有報道開腹子宮切口瘢痕修補手術[8-9]，該法能保留子宮，但開腹手術創傷較大，出血較多，腹部皮膚留下瘢痕，有不被患者認可的遺憾。國外有在宮腔鏡下行子宮瘢痕切除術的個案報道[10-11]，其方法是宮腔鏡檢查定位瘢痕，將其下緣及周圍組織切開，使之平坦而去除死腔，但由于宮腔鏡下無法縫合，該法未能對瘢痕真正修補，理論上有術后復發和加重的可能。目前主要采用宮腔鏡輔助下經陰道手術治療子宮瘢痕[5]，該法不僅能保留患者的生育功能，而且可對患處進行了根治性切除和修補，手術時間短，出血少，避免二次開腹、二次瘢痕，術后恢復快，療效好，術后隨訪治愈率達91.2%[2]。但陰道手術暴露困難，視野較窄，手術操作難度大，要求手術醫師必須醫術精湛，經驗豐富，熟練掌握陰道手術技巧，手術過程中首先用手指從子宮表面觸診感覺缺損，對瘢痕缺損初步定位，再結合宮腔鏡檢查和宮內探針指示準確定位，即可進行切除和修補，使手術順利完成。該手術關鍵是異常瘢痕的準確定位。該方法創傷小，恢復快，治愈率高，值得推廣。

經驗教訓：作為一名手術醫師，必須認真對待每一次手術，嚴格無菌操作，避免不必要感染，選擇切口時位置要適當，不宜過高、過低。縫合切緣時必須注意解剖關系，層次清楚，對合準確，密度0.5～1.0 cm，不宜過密、過多，引起切口局部缺血、壞死，導致愈合不良。特別強調不能盲目追求手術時間長短而粗暴操作，導致術后切口愈合不良，給患者、家庭及社會造成不必要的傷害。

[參考文獻]

[1] 周宇珍.第二產程剖宮產110例臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26（21）：3239-3240.

[2] 牛剛，羅璐，何科，等.剖宮產子宮疤痕憩室經陰道切除34例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（3）：209-211.

[3] 邢小於，姜海泓，康曉梅，等.剖宮產術后子宮憩室的臨床探討[J].醫學信息，2010，23（8）：3043.

[4] Osser OV，Jokubkiene L，Valentin L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（1）：90-97.

[5] Liang F，He J.Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（12）：1592-1524.

[6] 許川一.剖宮產切口愈合不良伴月經不調的超聲和臨床分析[J].浙江臨床醫學，2006，8（8）：218.

[7] Fischer RJ.Symptomatic cesarean scar diverticulum：a case report[J].J Reprod Med，2006，51（9）：742-744.

[8] Shimizu Y，Kitahara H，Yamaguchi W，et al.Three-dimensional computed tomography combined with hysterosalpingography isuseful for both diagnosis and treatment of iatrogenic diverticulum of the uterus[J].Fertil Steril，2010，93（3）：1084-1085.

[9] Coronado JP，Fasero M，Vidart JA.Cervical diverticulum：Anusual cause of chronic menometrorrhagia[J]. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology，2008，137：126-127.

[10] Fabres C. Arriagada P，Fernandez C，et al.Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2005，12（1）：25-28.

[11] Diaz-Garcia C，Estelles JG.Scar abscess six years after cesarean section：Laparoscopic and hysteroscopic management[J].J Minim Invasive Gynecol，2009，16（6）：785-788.

（收稿日期：2013-04-03）