早期血乳酸清除率對AECOPD并呼吸衰竭患者預后評估的意義

茹晃耀　勞志剛等

[摘要]目的 探討早期乳酸清除率對評估急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）并呼吸衰竭患者預后的價值。 方法 收集我院重癥醫學科 2011 年9月～2012年12月64例AECOPD并呼吸衰竭患者64例，按照28 d預后分為生存組和死亡組。記錄確診后初始動脈血乳酸、6 h乳酸清除率、24 h內急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分及患者的轉歸。以6 h血乳酸清除率大于等于10%為界分為高乳酸清除率組和低乳酸清除率組，比較其差異性。 結果 各組間年齡、性別構成、初始動脈血乳酸差異無統計學意義（P>0.05），生存組6 h 乳酸清除率明顯高于死亡組，低乳酸清除率組病死率明顯高于高乳酸清除率組， 差異均有統計學意義（P<0.05 ）。 結論 早期血乳酸清除率對AECOPD并呼吸衰竭患者預后判定具有一定價值。

[關鍵詞] AECOPD；早期血乳酸清除率；APACHEⅡ

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-70-02

AECOPD并呼吸衰竭是ICU常見病，多發病急驟，病死率高，因此在AECOPD的診療過程中，正確評估病情的嚴重程度、評價初始治療方案的優劣及疾病預后一直是臨床醫生關注的重點。血乳酸濃度是反映組織灌注情況和細胞有否缺氧的敏感指標，AECOPD患者出現氧供的失衡、內皮細胞的損傷和微循環障礙，及其臟器清除能力的下降，這樣就會加重了組織的缺血缺氧， 因而導致血乳酸濃度的升高。但研究發現，單就某一時刻的血乳酸濃度尚不能很準確反映機體的狀態以及疾病的嚴重性和對治療效果如何。而早期乳酸清除率可以較好的判斷低氧血癥、膿毒血癥、各類型休克以至多臟器功能衰竭的預后，乳酸清除率低的預后差，乳酸清除率高的預后好[1]。本研究旨在探討早期（6 h）乳酸清除率對評估AECOPD并呼吸衰竭患者預后的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集我院重癥醫學科2011年9月～ 2012年12月收治的AECOPD患者 64例，其中男38例，女26例，年齡48～72（60±12）歲。病例均符合AECOPD診斷標準[2]，且合并有呼吸衰竭，所有患者都給予有創機械通氣，遵循慢性阻塞性肺疾病診治指南[2]規范治療，病例排除嚴重心臟疾病、嚴重心功能不全、急性肝腎衰竭、糖尿病二甲雙胍治療所致高乳酸血癥、治療24 h內死亡或自動出院者。

1.2 研究方法

記錄確診后患者治療前動脈血乳酸值及治療6 h后動脈血乳酸值，計算早期（6 h）乳酸清除率。6 h乳酸清除率計算方法為：（治療前動脈血乳酸值-治療6 h后血動脈乳酸值）/治療前動脈血乳酸值×100%。同時記錄患者的基本情況、確診后24 h內的APACHEⅡ評分及28 d內的轉歸情況。根據入院后28 d內的轉歸情況分為生存組和死亡組兩組，比較兩組治療前動脈血乳酸值、6 h乳酸清除率及APACHE Ⅱ評分情況。同時將患者以6 h乳酸清除率大于等于10%分為高乳酸清除率組，小于10%為低乳酸清除率組。比較兩組患者的病死率情況及APACHEⅡ評分情況。本研究中生存組與死亡組、低乳酸清除率組與高乳酸清除率組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般臨床特征

2.2 生存組與死亡組6 h乳酸清除率、APACHEⅡ評分比較

3 討論

乳酸是人體內無氧糖酵解的產物，一般在肝功能正常的情況下，血乳酸濃度越高，說明組織缺氧就越嚴重。因此乳酸就成為了反映組織低灌注、細胞缺氧的指標之一。正常情況下動脈血乳酸值在0.5～1.5 mmol/L之間，危重患者可達到5 mmol/L以上。COPD是一種以氣流受限為特征的常見呼吸系統疾病，患者人數多，病死率高，AECOPD患者病情加重，其病理生理變化很重要的一個方面就是組織細胞的氧供不足，進而導致血乳酸產生增多，甚至引起乳酸酸中毒，嚴重者可能導致多臟器功能不全，直接影響患者預后。

大量的研究已證明血乳酸水平能反映危重病的嚴重程度，與危重病的預后密切相關，可用于危重病病情嚴重程度的分層[3]。雖然血乳酸是反映組織缺氧的敏感指標，但單純監測某一時刻的血乳酸只能說明此時組織氧供與氧耗的平衡關系，但不能準確反映機體的狀況以及疾病的發展情況，尤其是不能準確反映采取的治療措施對氧供氧耗的影響情況。因此，作為一個預后指標，動態監測血乳酸變化即計算乳酸清除率比單純某次的乳酸測定更為重要和準確[4]。乳酸清除率能反映組織氧供/氧耗的動態平衡變化， 可動態觀察乳酸濃度變化， 直接反映了機體代謝紊亂和對治療的反應情況， 對重癥患者病情嚴重程度、 初始治療反應和預后有著重要的評估價值， 因此早期乳酸清除率可作為判斷呼吸衰竭患者預后的一個指標[5]。目前更多的研究認為，早期6 h乳酸清除率大于等于10%是更合適的閾值指標。如趙云峰等[6]觀察了110例各種原因導致的呼吸衰竭患者的預后，發現6 h乳酸清除率大于等于 10%患者的死亡率為15%，而小于10%的死亡率為43%，兩組差異有顯著意義（P<0.05）。Arnold等[7]對166例重度全身感染性患者的研究表明，6 h乳酸清除率大于等于10%的患者死亡率為19%，而小于10%的患者的死亡率高達為60%，兩組差異有顯著意義（P<0.05）；表明6 h乳酸清除率小于10%是死亡的獨立危險因素（OR為4.9，95%CI為1.5～1.9）。

本研究采用6 h乳酸清除率≥10%作為高乳酸清除率組與低乳酸清除率組的分界值進行分析。結果表明，AECOPD合并呼吸衰竭患者血乳酸水平明顯升高，生存組治療6 h后血乳酸水平和乳酸清除率與死亡組比較，差異均有統計學意義，表明生存組經治療后機體組織灌注和氧合很快得到改善，血乳酸濃度下降較快，早期乳酸清除率升高，短期內即有明顯變化，與病情轉歸相一致。低乳酸清除率組病死率明顯高于高乳酸清除率組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，早期乳酸清除率的高低，較早地反映患者的病情變化，可以作為我們初始治療方案調整的依據和進行早期病情變化的判斷。早期乳酸清除率可作為評價AECOPD患者病情嚴重程度、治療效果和預后的指標之一，對下一步治療有較好的指導意義。

[參考文獻]

[1] H Bryant Nguyen，Emanuel P Rivers，Bernhard P，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007修訂版） [J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[3] Nguyen HB，Corbett SW，Steele R，et al. Implementation of a bundle of quality indication for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality[J].Crit Care Med，2007，35（4）：1105-1112.

[4] 劉大為，邱海波.重癥醫學2011[M].北京：人民衛生出版社，2011：48.

[5] 賴異.乳酸清除率在呼吸衰竭患者近期預后判定中的作用[J].重慶醫科大學學報，2011，36（7）：878-880.

[6] 趙云峰，林勇，朱曉麗.早期乳酸清除率對呼吸衰竭患者預后判定的意義[J].中華結核和呼吸雜志，2010，33（3）：183-187.

[7] Arnold RC，Shapior NI，Jones AE，et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock，2009，32（1）：35-39.

（收稿日期：2013-03-28）