多層螺旋CT冠狀動脈成像在診斷心肌橋—壁冠狀動脈中的應用

江玉蓉　梁文琪　鄧少兵　向言平

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT冠狀動脈成像在診斷心肌橋-壁冠狀動脈診斷中的應用價值。 方法 將2008年6月～2012年12月來我院臨床疑似冠心病且心電圖異?；颊?42例設立為觀察對象，采用GE Light Speed Pro32多層螺旋CT機進行多層螺旋CT（MSCT）冠狀動脈成像檢查，并對影像數據資料進行回顧性總結分析。結果 在342例觀察對象中發現71例（74處）存在MB-MCA（占21.6%）。MCA的平均長度（12.9±5.2）mm。MB的厚度：淺表型56例（占75.7%），深厚型18例（占24.3%）。MCA近心端發現粥樣斑塊21例。 結論 多層螺旋CT冠狀動脈成像可清晰顯示MB-MCA的數目、部位、長度、心橋厚度、周圍有無冠狀動脈硬化斑塊等情況，為臨床下一步治療提供有利的指導依據。

[關鍵詞] 多層螺旋CT；冠狀動脈；心肌橋；壁冠狀動脈

[中圖分類號] R816.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-115-03

冠狀動脈及其分支一般走行于心外膜下的脂肪組織中。當冠狀動脈某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維被稱為心肌橋（myocardial bridge，MB），被覆蓋的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA）[1-2]。近期研究表明，一部分壁冠狀動脈（myocardial bridge and mural coronary artery，MB-MCA）狹窄可引起心肌缺血甚至猝死[3]。 多層螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）技術近年來廣泛應用于冠狀動脈成像（CA）方面，因此，MSCT對MB-MCA的檢出率逐年提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2008年6月～2012年12月來我院臨床疑似冠心病且心電圖異?；颊?42例設立為觀察對象，均進行多層螺旋CT冠狀動脈成像掃描檢查，其中男224例，女118例，年齡38～89歲，平均年齡 65.3歲，均為竇性心率，掃描檢查時心率54～87次/min，平均心率為67.4次/min。

1.2 檢查方法

采用GE Light Speed Pro 32 多層螺旋CT機，肘前靜脈埋置19G套管針。先進行胸部正側定掃描，在氣管隆突下行同層動態掃描，注入20 mL非離子型造影劑碘海醇（350 mgI/mL），注射速度4～5 mL/s，延時4 s后每間隔2 s掃描同層動態掃描1次，共12次。然后在升主動脈腔內選擇一個感興趣區，測量計算感興趣區的時間-密度曲線，計算出峰值時間，再加上4 s作為冠狀動脈掃描延遲時間。最后應用回顧性心電門控技術，單扇區或雙扇區采集與重建，注射碘海醇70 mL，隨后使用相同注射速度注入生理鹽水30～40 mL，掃描速度0.35 s。電壓120 kV，管電流600 mA，層厚0.625 mm，間隔0.625 mm，掃描范圍為心尖到心底部。

1.3 圖像后處理

和最大密度投影（maximurnintensity projiection，MIP）重建進行分析及測量。記錄MB-MCA的位置、數目、MCA的長度、MB的厚度、MCA管腔狹窄程度以及MB-MCA周圍是否存在粥樣硬化斑塊。

1.4 評價標準

冠狀動脈分段參考美國心臟學會（American heart association，AHA）推薦的冠狀動脈分段方法[4]。心肌橋厚度參照Ferrieira研究根據MB的形態狀MCA分為淺表型和深厚型[5]。冠狀動脈管腔狹窄分為4級[6]：Ⅰ級為輕度狹窄，管腔狹窄程度<50%；Ⅱ級為中度狹窄，管腔狹窄程度介于50%～ 75%之間；Ⅲ級為重度狹窄，管腔狹窄程度>75%；Ⅳ級為血管閉塞，管腔狹窄程度接近100%。

2 結果

3 討論

1960年，Porstmann等[2]通過冠狀動脈造影（coro-nary angiography，CAG）在活體上第一次報告了冠狀動脈左前降支（LAD）于心臟收縮期出現短暫的收縮期狹窄現象或擠牛奶現象（milking effect），并首次引入了“心肌橋”概念。

以往認為有創性的常規冠狀動脈血管造影是活體檢出MB-MCA的“金標準”，但CAG對MB-MCA的檢出率與尸檢相比明顯偏低[3]，這可能與心肌橋的長度、寬度、與相應壁冠狀動脈的位置關系、冠狀動脈周圍組織情況、血管擴張劑和收縮劑的應用、造影技術、投照體位及觀察者的經驗等諸多因素有關。目前臨床上多以冠狀動脈血管內超聲（IVUS）為活體診斷“金標準”，但因其設備昂貴，操作復雜及為有創性檢查等特點，臨床開展此項目較少。

多層螺旋CT隨著技術發展，可以清晰完成心臟冠狀動脈掃描。MSCT掃描速度快，可根據不同心率，調節掃描參數，采用心電門控技術使得掃描重建在心動周期同一相位完成，并可回顧性重建，查看不同相位MB-MCA的表現；空間分辨率達到亞毫米水平，圖像質量達到各項同性，符合診斷要求。MB-MCA在MSCT中表現為壁冠狀動脈由不同厚度和范圍的心肌組織覆蓋，該血管段與兩端走行正常的血管相比，壁冠狀動脈的管腔偏細邊緣，有時邊緣模糊。MSCT可清晰顯示MB-MCA的數目、部位、長度、心橋厚度、有無冠狀動脈硬化斑塊等情況，為臨床下一步治療提供可靠依據。

通過檢查發現，動脈粥樣硬化較少發生于壁冠狀動脈及其遠段血管，這種“保護效應”可能與血流切應力及血管超微結構有關。但壁冠狀動脈前段血管，由于血管徑變細、血流動力學改變等影響，相對較易發生冠狀動脈粥樣硬化。由于冠狀動脈粥樣硬化及MB-MCA共同影響，更減少了心肌的血流灌注，易發生心肌缺血改變[7]。

多層螺旋CT冠狀動脈成像在診斷MB-MCA過程中仍存有一定的局限性：（1）掃描技術限制，相對輻射劑量仍較大；（2）一般MSCT診斷時多采用單一（75%）相位分析，未能回顧性重建，觀察多個時像，動態了解不同心動周期時MB-MCA的變化情況；（3）不能確定冠狀動脈管腔內的血流方向、血流速度，無法取得血流動力學數據，對心肌缺血情況反應效果不明顯[8-12]。

綜上所述，多層螺旋CT冠狀動脈成像可清晰顯示MB-MCA的數目、部位、長度、心橋厚度、周圍有無冠狀動脈硬化斑塊等情況，為臨床下一步治療提供可靠依據。

[參考文獻]

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[11] 梁文琪，鄧少兵，楊航.32層螺旋CT冠狀動脈成像在心肌橋-壁冠狀動脈診斷中的應用[J].中國醫藥科學，2011，1（7）：27-29.

[12] 翟杏芬.超聲心動圖對急性主動脈夾層的診斷價值[J].中國醫學創新，2013（4）：83.

（收稿日期：2013-03-07）