多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在診斷心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈中的應(yīng)用

江玉蓉　梁文琪　鄧少兵　向言平

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在診斷心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 將2008年6月～2012年12月來我院臨床疑似冠心病且心電圖異常患者342例設(shè)立為觀察對(duì)象，采用GE Light Speed Pro32多層螺旋CT機(jī)進(jìn)行多層螺旋CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈成像檢查，并對(duì)影像數(shù)據(jù)資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 在342例觀察對(duì)象中發(fā)現(xiàn)71例（74處）存在MB-MCA（占21.6%）。MCA的平均長度（12.9±5.2）mm。MB的厚度：淺表型56例（占75.7%），深厚型18例（占24.3%）。MCA近心端發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊21例。 結(jié)論 多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像可清晰顯示MB-MCA的數(shù)目、部位、長度、心橋厚度、周圍有無冠狀動(dòng)脈硬化斑塊等情況，為臨床下一步治療提供有利的指導(dǎo)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 多層螺旋CT；冠狀動(dòng)脈；心肌橋；壁冠狀動(dòng)脈

[中圖分類號(hào)] R816.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）09-115-03

冠狀動(dòng)脈及其分支一般走行于心外膜下的脂肪組織中。當(dāng)冠狀動(dòng)脈某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維被稱為心肌橋（myocardial bridge，MB），被覆蓋的冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MCA）[1-2]。近期研究表明，一部分壁冠狀動(dòng)脈（myocardial bridge and mural coronary artery，MB-MCA）狹窄可引起心肌缺血甚至猝死[3]。 多層螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）技術(shù)近年來廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈成像（CA）方面，因此，MSCT對(duì)MB-MCA的檢出率逐年提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2008年6月～2012年12月來我院臨床疑似冠心病且心電圖異常患者342例設(shè)立為觀察對(duì)象，均進(jìn)行多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像掃描檢查，其中男224例，女118例，年齡38～89歲，平均年齡 65.3歲，均為竇性心率，掃描檢查時(shí)心率54～87次/min，平均心率為67.4次/min。

1.2 檢查方法

采用GE Light Speed Pro 32 多層螺旋CT機(jī)，肘前靜脈埋置19G套管針。先進(jìn)行胸部正側(cè)定掃描，在氣管隆突下行同層動(dòng)態(tài)掃描，注入20 mL非離子型造影劑碘海醇（350 mgI/mL），注射速度4～5 mL/s，延時(shí)4 s后每間隔2 s掃描同層動(dòng)態(tài)掃描1次，共12次。然后在升主動(dòng)脈腔內(nèi)選擇一個(gè)感興趣區(qū)，測量計(jì)算感興趣區(qū)的時(shí)間-密度曲線，計(jì)算出峰值時(shí)間，再加上4 s作為冠狀動(dòng)脈掃描延遲時(shí)間。最后應(yīng)用回顧性心電門控技術(shù)，單扇區(qū)或雙扇區(qū)采集與重建，注射碘海醇70 mL，隨后使用相同注射速度注入生理鹽水30～40 mL，掃描速度0.35 s。電壓120 kV，管電流600 mA，層厚0.625 mm，間隔0.625 mm，掃描范圍為心尖到心底部。

1.3 圖像后處理

和最大密度投影（maximurnintensity projiection，MIP）重建進(jìn)行分析及測量。記錄MB-MCA的位置、數(shù)目、MCA的長度、MB的厚度、MCA管腔狹窄程度以及MB-MCA周圍是否存在粥樣硬化斑塊。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動(dòng)脈分段參考美國心臟學(xué)會(huì)（American heart association，AHA）推薦的冠狀動(dòng)脈分段方法[4]。心肌橋厚度參照Ferrieira研究根據(jù)MB的形態(tài)狀MCA分為淺表型和深厚型[5]。冠狀動(dòng)脈管腔狹窄分為4級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)為輕度狹窄，管腔狹窄程度<50%；Ⅱ級(jí)為中度狹窄，管腔狹窄程度介于50%～ 75%之間；Ⅲ級(jí)為重度狹窄，管腔狹窄程度>75%；Ⅳ級(jí)為血管閉塞，管腔狹窄程度接近100%。

2 結(jié)果

3 討論

1960年，Porstmann等[2]通過冠狀動(dòng)脈造影（coro-nary angiography，CAG）在活體上第一次報(bào)告了冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）于心臟收縮期出現(xiàn)短暫的收縮期狹窄現(xiàn)象或擠牛奶現(xiàn)象（milking effect），并首次引入了“心肌橋”概念。

以往認(rèn)為有創(chuàng)性的常規(guī)冠狀動(dòng)脈血管造影是活體檢出MB-MCA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CAG對(duì)MB-MCA的檢出率與尸檢相比明顯偏低[3]，這可能與心肌橋的長度、寬度、與相應(yīng)壁冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系、冠狀動(dòng)脈周圍組織情況、血管擴(kuò)張劑和收縮劑的應(yīng)用、造影技術(shù)、投照體位及觀察者的經(jīng)驗(yàn)等諸多因素有關(guān)。目前臨床上多以冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（IVUS）為活體診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜及為有創(chuàng)性檢查等特點(diǎn)，臨床開展此項(xiàng)目較少。

多層螺旋CT隨著技術(shù)發(fā)展，可以清晰完成心臟冠狀動(dòng)脈掃描。MSCT掃描速度快，可根據(jù)不同心率，調(diào)節(jié)掃描參數(shù)，采用心電門控技術(shù)使得掃描重建在心動(dòng)周期同一相位完成，并可回顧性重建，查看不同相位MB-MCA的表現(xiàn)；空間分辨率達(dá)到亞毫米水平，圖像質(zhì)量達(dá)到各項(xiàng)同性，符合診斷要求。MB-MCA在MSCT中表現(xiàn)為壁冠狀動(dòng)脈由不同厚度和范圍的心肌組織覆蓋，該血管段與兩端走行正常的血管相比，壁冠狀動(dòng)脈的管腔偏細(xì)邊緣，有時(shí)邊緣模糊。MSCT可清晰顯示MB-MCA的數(shù)目、部位、長度、心橋厚度、有無冠狀動(dòng)脈硬化斑塊等情況，為臨床下一步治療提供可靠依據(jù)。

通過檢查發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化較少發(fā)生于壁冠狀動(dòng)脈及其遠(yuǎn)段血管，這種“保護(hù)效應(yīng)”可能與血流切應(yīng)力及血管超微結(jié)構(gòu)有關(guān)。但壁冠狀動(dòng)脈前段血管，由于血管徑變細(xì)、血流動(dòng)力學(xué)改變等影響，相對(duì)較易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及MB-MCA共同影響，更減少了心肌的血流灌注，易發(fā)生心肌缺血改變[7]。

多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在診斷MB-MCA過程中仍存有一定的局限性：（1）掃描技術(shù)限制，相對(duì)輻射劑量仍較大；（2）一般MSCT診斷時(shí)多采用單一（75%）相位分析，未能回顧性重建，觀察多個(gè)時(shí)像，動(dòng)態(tài)了解不同心動(dòng)周期時(shí)MB-MCA的變化情況；（3）不能確定冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)的血流方向、血流速度，無法取得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)心肌缺血情況反應(yīng)效果不明顯[8-12]。

綜上所述，多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像可清晰顯示MB-MCA的數(shù)目、部位、長度、心橋厚度、周圍有無冠狀動(dòng)脈硬化斑塊等情況，為臨床下一步治療提供可靠依據(jù)。

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（收稿日期：2013-03-07）