車禍致復(fù)合傷患者103例術(shù)后應(yīng)用有創(chuàng)動脈血壓的護(hù)理

謝海惠

[摘要] 目的 對103例車禍致復(fù)合傷患者應(yīng)用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測效果觀察與并發(fā)癥的護(hù)理。 方法 對本科2010年8月～2013年2月收治103例車禍后導(dǎo)致復(fù)合傷患者進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。 結(jié)果 通過護(hù)士精心護(hù)理監(jiān)測過程中103例患者未曾出現(xiàn)過感染、氣栓、血腫、局部肢體壞死等不良并發(fā)癥，發(fā)生脫管1例，堵塞1例。 結(jié)論 實(shí)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，對車禍致復(fù)合傷患者有利于病情的觀察，為搶救和治療提供可靠的動態(tài)信息，既減輕反復(fù)抽動脈血?dú)夥治鰴z查帶來的痛苦以及血管壁的損傷，也方便護(hù)士工作的開展，節(jié)約工作時間。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)合傷；有創(chuàng)動脈血壓；監(jiān)測

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-133-03

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將套管留置于周圍動脈內(nèi)直接測壓的監(jiān)測方法，能連續(xù)監(jiān)測動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈血壓，并將數(shù)值及波形實(shí)時展示于顯示屏，及時準(zhǔn)確反映血壓的動態(tài)變化，并可直接采取動脈血做血?dú)夥治觯谂R床以廣泛應(yīng)用于各種危重患者的監(jiān)測[1]。持續(xù)動脈壓力監(jiān)測，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，隨時取值。本科為了對車禍致復(fù)合傷患者在使用血管活性藥時及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化，以及減輕患者反復(fù)采集動脈血?dú)鈽?biāo)本的痛苦減少患者損傷血管壁和護(hù)士工作量，實(shí)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。現(xiàn)將有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測應(yīng)用于車禍后致復(fù)合傷患者中的護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

103例患者均是2010年8月～2013年2月發(fā)生車禍后所導(dǎo)致復(fù)合傷的住院患者，其中男58例，女45例，年齡22～53歲，平均（30.1±1.2）歲，患者入院時深度昏迷86例，淺昏迷12例，嗜睡5例，發(fā)生急性顱腦損傷38例（36.8%），頸髓損傷6例（5.8%），脾臟破裂后切除3例（2.9%），肝挫傷后行肝臟修補(bǔ)術(shù)2例（1.9%），骨盆骨折10例（9.7%），失血性休克59例（57.2%），均伴有嚴(yán)重鎖骨及四肢骨折，創(chuàng)傷后合并膿血胸，早期行胸腔閉式引流50例，因創(chuàng)傷后意識障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞致使氧療效果不佳，56例行氣管插管，8例氣管切開，接呼吸機(jī)輔助呼吸98例，需要升壓藥維持血壓及心率80例，患者平均住院12 d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至骨科行一期手術(shù)60例，完全治愈出院43例。患者在ICU住院期間實(shí)行動脈穿刺置管動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，穿刺橈動脈49例，股動脈36例，足背動脈20例。觀察期間采取有效護(hù)理措施，取得很好監(jiān)測效果。

1.2 材料

20 G帶延長管的留置針、美國飛利浦有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀、、美國史密斯醫(yī)療公司生產(chǎn)的一次性壓力傳感器、軟包裝生理鹽水、加壓袋、肝素、3 G透明敷料貼、一次性無菌無粉手套、繃帶等。

1.3 選擇穿刺部位

首選橈動脈或足背動脈，此位置表淺，容易觸及與定位，方便于固定和護(hù)理，其次是股動脈、腋動脈，但此位置不易固定，易發(fā)生脫落，感染、穿刺失敗。穿刺橈動脈前用血氧飽和度替代改良Allens試驗進(jìn)行檢查[2]。即將經(jīng)皮血氧飽和度夾子夾在擬穿刺的橈動脈肢體遠(yuǎn)端的拇指上，觀察波形和血氧飽和度數(shù)值。然后用手壓住橈動脈以阻斷血流，觀察血氧飽和度波形恢復(fù)時間及數(shù)值。當(dāng)恢復(fù)時間≤7 s，即為側(cè)支循環(huán)良好，可以進(jìn)行穿刺置管。103例患者中有5例患者因收縮壓<60 mm Hg而使試驗呈假陽性。在使用升壓藥后重做此試驗，轉(zhuǎn)為陰性。

2 結(jié)果

103例患者中未曾出現(xiàn)過感染、血栓、氣栓、血腫等不良并發(fā)癥，有1例左橈動脈置管因患者上肢躁動導(dǎo)致動脈置管脫落，重新穿刺留置導(dǎo)管固定后成功；1例足背動脈置管在監(jiān)測中壓力波形低平，較外周同側(cè)上肢無創(chuàng)血壓明顯低，分析是年輕護(hù)士在抽動脈血?dú)鈺r未及時沖管所致堵塞，拔除原有動脈導(dǎo)管予重新穿刺置管后壓力顯示良好。

3 護(hù)理及病情觀察

3.1 操作前準(zhǔn)備

對清醒患者及其家屬說明動脈壓監(jiān)測目的、方法和優(yōu)點(diǎn)，并簽署穿刺動脈知情同意書，以得到家屬的理解和支持，得到患者的配合。告知在置管一側(cè)的肢體不可過多活動及用力。疼痛劇烈而煩躁不安時要約束好。準(zhǔn)備軟包裝0.9%氯化鈉500 mL加肝素鈉1支（12 500 U）置于加壓袋內(nèi)，測壓管道管壁硬，長度<100 cm，盡量少接三通，連接壓力換能器組件，排凈管道中的空氣，連接壓力換能器組件與監(jiān)護(hù)儀壓力模塊，將換能器固定在與患者的右心房同一水平，加壓袋內(nèi)壓力調(diào)節(jié)至300 mm Hg，以維持2～4 mL/h的沖洗，校對零點(diǎn)時關(guān)閉患者側(cè)三通，將壓力換能器通大氣，按監(jiān)護(hù)儀上的自動調(diào)零鍵，將監(jiān)護(hù)儀上數(shù)字調(diào)整至零點(diǎn)，然后轉(zhuǎn)動三通，使與大氣隔絕，延長管與動脈穿刺管連接，即可在監(jiān)護(hù)儀上顯示動脈波形、收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的數(shù)值。

3.2 管道的固定

在臨床護(hù)理中傳統(tǒng)固定方法是在皮膚穿刺進(jìn)針處用一次性無菌透明敷料貼覆蓋，這對于危重患者常因為氣管插管不適或病情原因而出現(xiàn)躁動，影響穿刺針的位置導(dǎo)致動脈波形的變化，影響對病情的判斷，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)導(dǎo)管折疊或脫管現(xiàn)象[3]。由于患者病情危重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要微量泵泵入多巴胺、多巴酚丁胺及腎上腺素等血管活性藥物維持控制血壓、心率，如發(fā)生脫管或打折情況，置管難度加大，需要護(hù)士反復(fù)多次穿刺會造成患者局部皮膚血腫形成，增加患者痛苦和護(hù)士工作量。護(hù)士為患者固定動脈留置針時在使用傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上，可以取無菌小方紗保護(hù)，然后取寬4 cm，長60 cm，長度有彈性繃帶纏繞3周，纏至第4周時把距離動脈穿刺點(diǎn)連接管近端放在拇指和食指指間固定好，隨時觀察穿刺部位有無發(fā)生紅腫、滲血、滲液等情況，保持動脈測壓管的各個接頭接牢固，防止脫開和漏液，躁動的患者加用約束帶固定肢體。本組12例淺昏迷患者因煩躁不安，不配合治療和護(hù)理，拉扯氣管導(dǎo)管和各種管道，均按醫(yī)囑給予嗎啡10 mg皮下注射鎮(zhèn)靜。

3.3 保持管道通暢

妥善固定套管針、延長管及測壓肢體，避免導(dǎo)管受壓或扭曲，保持三通開關(guān)正確的使用方向。維持有效沖洗，壓力換能器應(yīng)連接肝素稀釋液（0.9%氯化鈉注射液500 mL加肝素鈉12 500 U稀釋成2.5 U/mL），并將加壓袋充氣至300 mm Hg，保持每天持續(xù)沖洗有創(chuàng)血壓動脈置管管腔的液體量約為150 mL。加壓袋內(nèi)的壓力變化不明顯（一般150～300 mm Hg），不需要護(hù)士反復(fù)加壓操作，大大減少了護(hù)士的工作量。同時也避免了肝素間歇沖洗法因頻繁更換注射器及反復(fù)打開沖洗裝置而增加患者感染的機(jī)會[4]，應(yīng)避免肝素過量。隨時嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀上的動脈波形，準(zhǔn)確記錄血壓數(shù)值，尤其在使用升壓藥或降壓藥時，更應(yīng)密切觀察血壓、心率的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情改變，防止血壓驟升或驟降。如見到監(jiān)護(hù)儀上的動脈波形低平，意味著管尖貼壁；部分堵塞；三通或換能器中有血、氣；管道太軟。數(shù)值過高或過低是換能器位置沒有放好。平臥時將壓力換能器至于右胸壁中線以抵消監(jiān)測管道重量帶來的壓力改變，當(dāng)患者體位抬高時，換能器位置應(yīng)以零點(diǎn)水平抬高。若管道內(nèi)有凝血可先用注射器抽吸，如無回血，必須立刻拔出動脈插管，禁用動脈注射及加壓沖洗[5]。本組病例未發(fā)生管道堵塞現(xiàn)象。

3.4 預(yù)防出血及血腫

對于凝血功能障礙以及使用抗凝治療的患者，可用軟包裝500 mL生理鹽水中加入肝素鈉注射液0.4 mL，認(rèn)真觀察穿刺部位有無滲血及血腫。動脈測壓管各連接處一定要緊密銜接，如果裝置中任何一個環(huán)節(jié)的連接松脫，都可導(dǎo)致快速出血。拔除動脈導(dǎo)管后，在穿刺點(diǎn)偏上方用無菌紗布和繃帶加壓包扎按壓15～20 min，如果是切開置管的患者或有凝血功能障礙患者拔除動脈置管按壓時間適當(dāng)延長，加壓包扎期間注意觀察肢端是否出現(xiàn)紫紺、皮溫降低情況，如包扎過緊應(yīng)適當(dāng)放松包扎。并密切觀察有無繼續(xù)出血。

3.5 預(yù)防氣栓及感染

在測壓、取血標(biāo)本、調(diào)試零點(diǎn)等護(hù)理操作過程中，要嚴(yán)防氣體進(jìn)入動脈，造成氣體栓塞，抽取血標(biāo)本時應(yīng)將管道內(nèi)液體全部抽出后再去取血，以免血液稀釋影響結(jié)果。隨時檢查導(dǎo)管各連接處保持銜接緊密，本組病例無發(fā)生氣體栓塞。護(hù)士每次監(jiān)測前均應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，操作中保持動脈測壓管無菌，預(yù)防感染，若發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅腫、發(fā)白或發(fā)紺，影響末梢血液循環(huán)應(yīng)立即拔除，并用10%氯化鈉或50%硫酸鎂外敷，也可用紅外線照射，短期內(nèi)還應(yīng)注意局部觀察，以防出血[6]。

3.6 預(yù)防局部肢體壞死

在置管期間應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端末梢的血液循環(huán)情況，如皮膚顏色、溫度，末梢動脈搏動及手指（或足趾）活動情況，并與對側(cè)肢體相比較。發(fā)現(xiàn)異常及時查找原因，做相應(yīng)處理，如經(jīng)處理無改善，應(yīng)立即拔除穿刺管并通知醫(yī)生。本組病例無發(fā)現(xiàn)局部肢體壞死。

3.7 注重舒適護(hù)理

復(fù)合傷患者肢體骨折和手術(shù)傷口劇烈疼痛，再加上擔(dān)心疾病預(yù)后，很容易產(chǎn)生焦躁不安的情緒。而舒適護(hù)理是一種整體的、個性的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式。其目的是使患者在生理、心理、社會、靈魂上達(dá)到最愉快狀態(tài)，或縮短、降低不愉快程度。舒適護(hù)理是整體護(hù)理內(nèi)涵延伸，體現(xiàn)了以人為本、以患者為中心的護(hù)理理念[7]。我們護(hù)士應(yīng)該學(xué)會換位思考，并從社會、心理、生理等多方面對患者實(shí)施舒適護(hù)理，隨時了解患者心理變化，與患者溝通糾正不積極心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，爭取親屬的經(jīng)濟(jì)支持和精神鼓勵，讓患者有愛與歸屬感，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴，能主動、積極配合治療和護(hù)理，生理上鼓勵和訓(xùn)練清醒患者床上養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，注意調(diào)整休息和飲食，對于因疼痛煩躁的患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥治療時，每日要做到喚醒患者，避免ICU綜合征的產(chǎn)生。

4 討論

通過對103例車禍致復(fù)合傷患者，進(jìn)行動脈穿刺置管105次，進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的護(hù)理過程，結(jié)果表明有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測效果明顯優(yōu)于無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，不僅不受人工加壓、袖帶松緊度影響，而且對于很多休克前期及手術(shù)后大量出血需要補(bǔ)液的患者能夠提供準(zhǔn)確、及時的動脈血壓數(shù)值。如連接中心深靜脈管道調(diào)節(jié)美國飛利浦監(jiān)護(hù)儀后能方便護(hù)士多次快速測量中心靜脈壓，結(jié)合有創(chuàng)動脈血壓數(shù)值并嚴(yán)密觀察尿量及生命體征的變化，為急重癥病患者的搶救工作提供更多的可靠依據(jù)，為多次抽動脈血?dú)夥治鰴z查的患者減輕穿刺痛苦，節(jié)省護(hù)士工作的時間，重點(diǎn)是能有效地指導(dǎo)抗休克補(bǔ)液治療，為搶救工作贏得寶貴的時間，深受患者和護(hù)士的歡迎。本組病例在動脈穿刺置管留置時間最短18h，最長達(dá)8d，觀察期間僅有1例左橈動脈置管因患者上肢躁動導(dǎo)致動脈置管脫落，重新穿刺留置導(dǎo)管固定后成功；1例足背動脈置管在監(jiān)測中壓力波形低平，較外周同側(cè)上肢無創(chuàng)血壓明顯低，分析是年輕護(hù)士在抽動脈血?dú)鈺r未及時沖管所致堵塞，拔除原有動脈導(dǎo)管予重新穿刺置管后壓力顯示良好。因此護(hù)士在進(jìn)行有創(chuàng)動脈監(jiān)測期間，需要客觀評估患者合作程度，如果是因為劇痛無法分散注意力，不能很好配合治療和護(hù)理時，需要采取有效的約束措施，必要時給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥處理，護(hù)士應(yīng)高度重視舒適護(hù)理，有計劃地為患者進(jìn)行健康教育，穩(wěn)定患者的情緒，解決患者的生理和愛的歸屬感問題，使得患者保持良好心情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，更好配合治療和護(hù)理工作，爭取早日恢復(fù)健康。監(jiān)測期間要注意保持動脈管道固定通暢，測壓管無打折、彎曲現(xiàn)象，測壓時壓力換能器零點(diǎn)定位要隨患者體位調(diào)節(jié)，保證有創(chuàng)動脈血壓數(shù)值的準(zhǔn)確性。平時抽血結(jié)束后要及時予肝素鈉生理鹽水沖管道，嚴(yán)防發(fā)生血栓堵塞現(xiàn)象。本組病例監(jiān)測有創(chuàng)動脈未曾出現(xiàn)感染、氣體栓塞、血腫及局部肢體壞死等并發(fā)癥，順利完成監(jiān)測任務(wù)，此項目值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馮立文，程慶娟.有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士雜志，2011（1）：135.

[2] 高麗梅，羅少芳，區(qū)潔芬.不同留置針在外周動脈血壓監(jiān)測中的安全性比較[J].解放軍護(hù)理雜，2011，7（28）：72.

[3] 區(qū)潔芬.外周動脈測壓管兩種固定方法的效果比較[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（17）：2081.

[4] 黃錦芳.加壓輸液袋用于有創(chuàng)血壓動脈置管的維護(hù)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（18）：10.

[5] 劉明霞，郭滿，李愛莉.體外循環(huán)術(shù)后有創(chuàng)血壓監(jiān)測及護(hù)理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2007，15（5）：93-94.

[6] 郭芳，張育淑.30例重癥病人有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012，10（2）：132.

[7] 于會群，李娟，陳雪玲，等.舒適護(hù)理在原發(fā)性高血壓患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（7）：43.

（收稿日期：2013-03-14）