以角膜潰瘍首診的急性硫酸二甲酯中毒7例分析

[摘要] 目的 探討以角膜潰瘍首診的急性硫酸二甲酯中毒患者的臨床特點(diǎn)。 方法 對(duì)7例（14眼）由硫酸二甲酯眼化學(xué)燒傷致角膜潰瘍的患者徹底沖洗結(jié)膜囊，局部處理給予抗感染、解毒等治療。 結(jié)果 7例全部治愈，恢復(fù)原來(lái)視力，康復(fù)出院。 結(jié)論 硫酸二甲酯入眼應(yīng)及時(shí)徹底的沖洗結(jié)膜囊，細(xì)致觀察病情并及時(shí)對(duì)癥及全身治療，且加強(qiáng)眼化學(xué)燒傷的預(yù)防宣傳是關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]角膜潰瘍；硫酸二甲酯；首診；臨床特點(diǎn)

[中圖分類號(hào)] R595 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）09-205-02

硫酸二甲酯（dimethyl sulphate，DMS）是一個(gè)有機(jī)化合物，屬于工業(yè)上常用的甲基化劑之一，經(jīng)常用于制藥、染料和香料等工業(yè)，具有高毒性，DMS有部分已被低毒化工產(chǎn)品替代，但是仍有部分使用，且由于防護(hù)不足，急性硫酸二甲酯中毒在職業(yè)病臨床上目前仍較為多見，但其主要是造成呼吸系統(tǒng)及口腔等黏膜刺激，患者以角膜潰瘍而首診的患者相對(duì)較少，現(xiàn)報(bào)道我院7例患者的病歷資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例（14眼）患者為本院眼科2009年1月～2012年10月期間收治，患者男，年齡24～51歲，平均（34.0±10.8）歲。臨床表現(xiàn)為雙眼燒傷疼痛，表現(xiàn)稍有程度不同。其中4例患者為化工車間的工人，3例硫酸二甲酯在生產(chǎn)中濺入患者雙眼后出現(xiàn)癥狀，1例為維修時(shí)被硫酸二甲酯漏出氣體污染雙眼；3例患者為貨車司機(jī)，雙手污染DMS后碰觸雙眼。其接觸DMS 30 min～11.0 h后就診，平均（6 ±2.4）h。入院均診斷為：（1）雙角膜化學(xué)燒傷角膜潰瘍；（2）急性硫酸二甲酯中毒。

1.2 中毒后臨床表現(xiàn)

（1）患者眼部癥狀患者表現(xiàn)為眼痛明顯，多為異物感或灼傷感，睜眼困難、流淚，視物模糊，睫狀體充血，裂隙燈顯微鏡下觀察，患者角膜基質(zhì)水腫，同時(shí)伴有深淺不一、大小不等的邊緣銳利色澤灰暗的凹陷，瞼裂部角膜上皮部分脫落，眼瞼水腫痙攣，嚴(yán)重者甚至角膜大片脫落。熒光素染色出現(xiàn)彌漫性點(diǎn)狀浸潤(rùn)，呈強(qiáng)陽(yáng)性?；颊呖杀憩F(xiàn)為急性結(jié)膜炎、角膜炎，出現(xiàn)視覺減退或者色覺障礙。（2）患者呼吸系統(tǒng)癥狀及體征 DMS中毒時(shí)受損的另外一個(gè)主要靶器官是呼吸系統(tǒng)。此7例患者就診時(shí)均表現(xiàn)為咽部輕度紅腫，肺部呼吸音較粗，未聞及干濕性啰音，患者入院后可見不同程度的咽部燒灼感和疼痛、鼻塞、呼吸困難。耳鼻喉科會(huì)診查及患者咽部黏膜紅腫，間接喉鏡查：會(huì)厭不同程度紅腫，聲室?guī)С溲[脹，運(yùn)動(dòng)及閉合良好，梨狀窩（-）。但嚴(yán)重者可見會(huì)厭潰裂，胸部緊束感，呼吸困難，喉頭水腫甚至肺水腫。兩肺可聞及散在的干啰音或少量濕性啰音。（3）其他系統(tǒng)癥狀患者多數(shù)有頭暈頭痛、煩躁等癥狀，皮膚直接接觸DMS者出現(xiàn)紅腫、點(diǎn)狀出血，體溫略有升高。肝、腎功能僅1例出現(xiàn)升高，全部患者腹部、脊柱及四肢檢查呈陰性，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常?；?yàn)室檢查示：血、尿常規(guī)均未見異常。

1.3 治療方法

（1）眼部治療患者入院后緊急采用生理鹽水500 mL反復(fù)徹底進(jìn)行沖洗結(jié)膜囊，至少10 min。復(fù)方托品酰胺，滴眼，2次/d；左氧氟沙星眼藥水、50%葡萄糖、F-角膜寧眼藥水滴眼，6次/d；睡前涂紅霉素眼膏。（2）呼吸道癥狀急性治療采用地塞米松5 mg+ 5%碳酸氫鈉 10 mL+慶大霉素8萬(wàn)U，混合后霧化吸入，4次/d；多數(shù)患者首次吸入0.5 h后癥狀好轉(zhuǎn)。（3）全身治療適當(dāng)吸氧，給予胃黏膜保護(hù)劑及短程激素療法，給予生理鹽水250 mL + 甲基強(qiáng)的松龍40 mg，靜脈點(diǎn)滴，1次/d，10%葡萄糖 500 mL + 維生素C 2.0 g ，靜脈點(diǎn)滴，1次/d。

2 結(jié)果

7例（14眼）患者均恢復(fù)原來(lái)視力，角膜恢復(fù)透明，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。晶狀體恢復(fù)透明，眼底正常、眼壓正常。睫狀充血消失，角膜熒光素染色陰性。呼吸道癥狀均消失，肺部呈陰性體征。

3 討論

DMS分子式寫為（CH3O）2SO2、（CH3）2SO4或Me2SO4，分子量 126.14。DMS是化工原料里應(yīng)用非常廣泛的材料，為無(wú)色或淺黃色的透明的無(wú)味的或略帶洋蔥味的油狀液體，有劇毒，作用與芥子氣相似，硫酸二甲酯濺污眼或皮膚可引起局部刺激癥狀和全身中毒。急性毒性類似光氣，比氯氣大15 倍，急性中毒多因吸入硫酸二甲酯蒸氣所致。其在有機(jī)合成中主要用作甲基化試劑。對(duì)眼組織和呼吸道有較強(qiáng)的刺激腐蝕性，可引起角膜上皮脫落，結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重的可以起支氣管、氣管上皮細(xì)胞部分壞死，甚至穿破導(dǎo)致皮下或縱膈氣腫，對(duì)皮膚也有強(qiáng)腐蝕作用，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用，還可損害肝、腎及心肌等，嚴(yán)重時(shí)可引起死亡[1]。本品急性中毒潛伏期較短，接觸后可立即出現(xiàn)癥狀，但也有患者有6～12 h的潛伏期。

DMS可以水解為硫酸和硫酸氫甲酯、甲醇等有毒物質(zhì)，其可以直接造成眼部的酸性燒傷[2]。但硫酸不溶于脂肪，與脂肪作用可以形成硬性物質(zhì)，而DMS不溶于水且能阻擋酸的再透過，所以DMS對(duì)眼睛的酸性燒傷多數(shù)為淺表?yè)p傷，易于修復(fù)，但若濃度高、局部處理不及時(shí)仍可滲透入深部[3]。且角膜本身無(wú)血管，抗體產(chǎn)生較少，營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)條件差，易感染，同時(shí)導(dǎo)致角膜上皮損傷、脫落即發(fā)生角膜潰瘍[4]。但本組7例患者均及時(shí)處理，故無(wú)深層組織損傷。本研究此7例患者接觸時(shí)間較短，且DMS直接作用眼部，局部癥狀較全身癥狀明顯。所以造成角膜潰瘍首發(fā)的急性硫酸二甲酯中毒。趙明[3]針對(duì)硫酸二甲酯眼化學(xué)傷8眼進(jìn)行徹底沖洗結(jié)，滴眼氨肽滴眼液，涂抹迪可羅眼膏等治療，全部患眼均治愈且恢復(fù)原來(lái)視力。

DMS急性眼部損傷事故的發(fā)生多來(lái)自于生產(chǎn)過程中的跑、冒、滴、漏和意外事故，其具體的作用機(jī)制尚不完全知道，目前研究[5-6]多認(rèn)為是其在體內(nèi)水解成甲醇和硫酸對(duì)人體局部產(chǎn)生毒性作用，其中部分是由于硫酸所致，而患者全身和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性損害主要是由于DMS分子本身的毒性作用，因它能使體內(nèi)某些重要基團(tuán)甲基化所致。尚波等[7]認(rèn)為76例患者損傷的的主要原因是違章操作和設(shè)備問題，同時(shí)也特別強(qiáng)調(diào)及時(shí)徹底的沖洗是治療和預(yù)后的關(guān)鍵。

綜上所述：本組患者因：（1）違反操作規(guī)程，且缺乏自我保護(hù)意識(shí)，致使DMS直接接觸眼睛，故在接觸DMS后應(yīng)高度警惕，切不可用污染DMS的物品或者雙手揉擦雙眼，以免造成角膜的損害及污染；（2）因本組患者接觸DMS量少且時(shí)間短，主要是眼睛的局部毒性作用，所以本組7例患者眼部損傷較全身中毒癥狀重[8]。

DMS中毒多數(shù)表現(xiàn)在眼部及呼吸系統(tǒng)，輕度中毒時(shí)有明顯的眼及呼吸道黏膜刺激癥狀，重癥甚至可以導(dǎo)致失明及窒息，嚴(yán)重者胸部X線多數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗，邊緣模糊，兩肺下野較明顯，嚴(yán)重者表現(xiàn)為邊緣模糊、密度均勻、大小不等的片狀陰影，多分布于兩肺中下野，符合彌漫性肺泡性肺水腫表現(xiàn)。

急性硫酸二甲酯中毒應(yīng)當(dāng)采取一般急救處理和對(duì)癥治療，眼和皮膚或頭發(fā)有污染，應(yīng)及時(shí)沖洗干凈，清洗液可用清水（溫水，忌用熱水）或3%碳酸氫鈉溶液，且使患者迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，保持呼吸道通暢，合理吸氧，對(duì)癥治療，積極防治肺水腫、喉水腫和支氣管內(nèi)壞死黏膜脫落造成窒息。因此生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)要配備好沖洗眼和皮膚的沖洗液及設(shè)備。劉國(guó)珍等[9]總結(jié)了搶救過程中采用程序化管理與搶救流程是搶救成功的關(guān)鍵的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，其包括迅速合理調(diào)配分工分診，分清主次，救“急”與救“命”并舉的程序化管理與搶救流程。蘇首勛等[10]采用現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查方法，認(rèn)為急性硫酸二甲酯中毒時(shí)受損的主要靶器官是眼和呼吸系統(tǒng)，應(yīng)適當(dāng)吸氧、靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍治療，可的松液滴眼，并抗感染等對(duì)癥治療。

今后工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)宣傳，提高防護(hù)意識(shí)，長(zhǎng)期接觸DMS人群，應(yīng)該定期全身體檢；（2）在明確接觸史后，必須注意早期及時(shí)處理，及時(shí)脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，除去衣物，清洗身體，徹底沖洗被污染黏膜；（3） DMS中毒有潛伏期，應(yīng)入職時(shí)便告知，長(zhǎng)者可潛伏48 h，因此對(duì)凡有接觸史者，密切觀察，臥床休息，及時(shí)診斷治療[5]；（4）凡有患者眼部化學(xué)燒傷入院時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，接觸史，明確診斷對(duì)癥治療，嚴(yán)防誤診。

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（收稿日期：2013-04-23）