十二指腸鏡下經(jīng)乳頭膽管腔內(nèi)超聲聯(lián)合膽管活檢對肝外膽管狹窄的診治價值研究

桑建忠　周建波　金平　宋奇峰　方文佳

[摘要] 目的 探討十二指腸鏡下經(jīng)乳頭膽管腔內(nèi)超聲聯(lián)合膽管活檢對肝外膽管狹窄的診治價值。 方法 選取2009年1月～2010年12月來自我院確診的肝外膽管狹窄患者30例，30例研究對象分為研究組和對照組各15例。研究組為進行IDUS聯(lián)合膽管內(nèi)活檢的患者，對照組為進行IDUS的患者、經(jīng)乳頭膽管內(nèi)活檢患者。 結(jié)果 研究組操作成功率達100%，診斷準(zhǔn)確率達93.3%，均明顯高于對照組，差異存在顯著性（P < 0.05）。通過定位診斷比較顯示，研究組診斷胰腺上段、胰腺內(nèi)段的病變發(fā)生率明顯高于對照組，差異存在顯著性（P < 0.05）。研究組出現(xiàn)高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽管出血、急性膽管炎、穿孔等并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組，差異存在顯著性（P <0.05）。 結(jié)論 IDUS聯(lián)合經(jīng)乳頭膽管內(nèi)活檢對肝外膽管狹窄的病因診斷具有較高價值，能夠提高診斷率，同時通過規(guī)范膽管狹窄的診治手段，提高患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肝外膽管狹窄；十二指腸鏡下經(jīng)乳頭膽管腔內(nèi)超聲聯(lián)合膽管活檢；腔內(nèi)超聲

[中圖分類號] R657.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0036-03

肝外膽管狹窄是臨床的常見病，引起肝外膽管狹窄的原因主要涉及膽管和膽管周圍器官病變，包括膽管和膽管周圍組織器官的良惡性疾病。肝外膽管的良性疾病主要為反復(fù)膽管結(jié)石引起的炎癥性狹窄、損傷性狹窄、胰腺和十二指腸良性疾病引起的壓迫性狹窄，此外硬化性膽管炎，先天性疾病也是常見原因之一。膽管惡性腫瘤是引起膽管狹窄的另一大類原因[1]。膽管腔內(nèi)超聲（intraductal ultrasonograaphy，IDUS）是近年來開展的一項安全有效的診斷膽管狹窄的新方法，常用來診斷肝內(nèi)外膽管炎、膽管結(jié)石等病變[2]。十二指腸鏡下經(jīng)乳頭膽管腔內(nèi)超聲聯(lián)合膽管活檢對肝外膽管狹窄目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，且效果良好。通過對不能明確良惡性的膽管狹窄患者作為研究對象，運用十二指腸鏡下膽管腔內(nèi)超聲檢查（IDUS），根據(jù)膽管狹窄病變的超聲聲像圖改變，判斷狹窄病變的良惡性；同時在IDUS檢查后即經(jīng)十二指腸乳頭膽管內(nèi)活檢，使用特制活檢鉗對膽管狹窄部位病變的組織行病理學(xué)檢查。根據(jù)膽管活檢病理結(jié)果、手術(shù)后病理結(jié)果、臨床隨診后結(jié)局作為最后診斷，分別分析IDUS、經(jīng)乳頭膽管活檢、兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對膽管狹窄病因診斷的正確率進行比較，認為IDUS聯(lián)合經(jīng)乳頭膽管內(nèi)活檢對肝外膽管狹窄的病因診斷具有較高價值，對膽管狹窄患者的內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療提出指導(dǎo)建議，能夠減少膽管惡性腫瘤的漏診率，提高膽管狹窄患者的診治效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.2 治療方法

1.2.1 研究方法 對納入研究計劃的30例肝外膽管狹窄患者行前瞻性開放研究，首先經(jīng)十二指腸鏡下膽管腔內(nèi)超聲檢查，觀察膽管各層的影像學(xué)表現(xiàn)，如果為腫瘤判斷膽管周圍浸潤情況、腫瘤的分期；所有患者同時行經(jīng)十二指腸鏡下采用特制活檢鉗進行活檢。根據(jù)IDUS和膽管活檢結(jié)果決定治療方案。 良性炎性狹窄患者可以進行EST，根據(jù)狹窄程度決定是否放置內(nèi)引流，解除梗阻；其他因素引起狹窄者根據(jù)該病診治指南做出相應(yīng)的治療；膽管腫瘤患者采用手術(shù)治療，不能進行根治手術(shù)患者放置內(nèi)引流。根據(jù)膽管活檢病理結(jié)果、手術(shù)后病理結(jié)果、臨床隨診后結(jié)局作為最后診斷，分別分析IDUS、經(jīng)乳頭膽管活檢、兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對膽管狹窄病因診斷的正確率進行比較。

1.2.2 儀器 philip數(shù)字血管減影機一臺；OlympusCV260主機一臺、OlympusJF260V十二指腸鏡一條；ERCP的各種附件；特制的經(jīng)乳頭膽管活檢鉗，一人次一條；Fujinon SP701小探頭超聲探頭7.5 Hz、20 Hz各一條。

1.2.3 操作過程 操作在DSA室完成。患者俯臥位躺在操作臺上，ERCP前肌注安定10 mg、哌替定50～100 mg、解痙靈20 mg。十二指腸鏡從口插入，通過食管、胃、十二指腸球部，到達十二指腸降部，拉直鏡身后，找到十二指腸乳頭。用切開刀造影后并進入膽管，如進入膽管困難，可用針狀乳頭切開刀預(yù)切開乳頭。導(dǎo)絲或切開刀一定要越過狹窄部，如通過狹窄部困難，可考慮用膽道擴張管擴張狹窄部。超聲小探頭經(jīng)十二指腸鏡活檢通道進入十二指腸降部，經(jīng)乳頭或已切開乳頭進入膽管，越過狹窄部位，從狹窄部位的上方往下掃描，完整掃描狹窄部位的膽管壁后以獲得狹窄病變的聲像圖改變。IDUS后，經(jīng)十二指腸鏡活檢通道置入活檢鉗，經(jīng)乳頭進入膽管，越過狹窄部位，從狹窄部位從上往下多角度取材，每一患者取3～4塊組織，提取組織要求為白色塊狀為標(biāo)準(zhǔn)，并放置福爾馬林液中。IDUS及經(jīng)乳頭膽管活檢皆在X線透視下完成；ERCP、IDUS、經(jīng)乳頭膽管活檢皆由一位經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。所有患者皆放置塑料內(nèi)支架引流（ERBD）。根據(jù)病理結(jié)果及IDUS結(jié)果，考慮手術(shù)；如無手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者經(jīng)濟條件，擇期在內(nèi)鏡下放置金屬內(nèi)支架（EMBD）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2.2 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

近年來，膽管狹窄的診斷與治療已有進步，但兩個問題還沒有解決：①良惡性膽管狹窄的鑒別；②術(shù)前膽管癌手術(shù)可切除性的評價。膽管狹窄的診斷主要依賴于B超、CT、MRCP、ERCP等檢查技術(shù)，對于一些惡性膽管狹窄，由于腫瘤的大小、生長方式以及腸道氣體等因素的影響，常規(guī)檢查較難發(fā)現(xiàn)，從而失去最佳治療時機，對膽管狹窄病變對膽管壁的浸潤范圍很難明確，不能取得狹窄部位的組織行病理學(xué)檢查。ERCP盡管能證實膽管狹窄，同時也能行脫落細胞學(xué)檢查，但脫落細胞學(xué)檢查陽性率低，ERCP也不能確定膽管狹窄病變的膽管壁及壁外的浸潤改變。因而目前需要一種能夠補償上述方法不足的更為可靠的診斷技術(shù)，一方面能夠術(shù)前確定狹窄的良惡性，同時判斷腫瘤周圍浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)前的評估做出良好的評價[3]。內(nèi)鏡下小探頭超聲能通過十二指腸鏡活檢通道，并經(jīng)乳頭進入膽、胰管內(nèi)，越過膽管狹窄部位對狹窄處病變進行掃描，根據(jù)聲像圖改變判斷膽管良惡性、惡性病變的膽管壁及壁外的浸潤改變及范圍；十二指腸鏡下也可經(jīng)乳頭插入活檢鉗進入膽管并通過狹窄部位，對狹窄部位病變行活檢以行病理學(xué)檢查。目前國內(nèi)外此項技術(shù)的前瞻性研究罕見報道[4]。

IDUS是將超聲小探頭置入膽管和胰管內(nèi)掃查以診斷膽胰疾病的一種新技術(shù)，國內(nèi)于1999年開展了IDUS。金震東等[1]對40例膽管狹窄病人于ERCP術(shù)中行IDUS，根據(jù)印牧直人分類法[2]，對膽管狹窄進行分型，得出良惡性膽管狹窄的聲像圖改變的區(qū)別，提出IDUS對膽管狹窄的病因和分類有一定價值。關(guān)玉盤等[3]應(yīng)用小探頭超聲通過ERCP途徑、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影途徑、手術(shù)中直接插管途徑對32例膽管狹窄病變進行IDUS檢查，膽管癌診斷正確率93.8%，慢性膽總管炎、壺腹癌、肝管癌、膽總管囊腫和高位膽管癌正確率為100%，提出IDUS對膽管狹窄病因診斷有特殊的價值，通過膽管狹窄不同病變聲像圖的特征，可以鑒別良惡病變，并可判斷膽管癌、乳頭癌的浸潤程度以指導(dǎo)治療。郭濤[4]等對19例胰膽管疾病患者行IDUS檢查，得出IDUS對胰膽管疾病診斷的正確率為84.2%（16/19），IDUS對膽管良惡性狹窄的敏感性和特異性分別為100%（11/11）和100%（6/6），IDUS對膽管癌診斷的敏感性和特異性分別為100%（6/6）和40%（2/5），認為ERCP檢查同時進行IDUS檢查能提高胰膽疾病的診斷率，IDUS對膽管良惡性狹窄的鑒別診斷具有較高的敏感性和特異性。

IDUS能對膽管狹窄的良惡性鑒別具有較高價值，但畢竟是一種影像學(xué)檢查，不是病理學(xué)診斷。我們提出在IDUS后行經(jīng)乳頭膽管活檢，以取得狹窄部位組織行病理學(xué)檢查；兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對膽管狹窄的病因診斷具有較高價值，同時能夠判斷惡性狹窄的手術(shù)可切除性及對無手術(shù)指征患者行內(nèi)鏡下減壓引流。

D Domagk等[5]對60例手術(shù)后診斷明確的膽胰疾病（30例胰腺癌、17例膽管癌、3例膽囊癌、10例良性膽管狹窄）患者術(shù)前在ERCP下行IDUS及膽管內(nèi)活檢，膽管內(nèi)活檢的診斷正確率為60%（36/60）；在50例惡性狹窄患者中，膽管活檢的敏感性為52%和特異性為100%；IDUS的診斷正確率為83%（50/60），明顯高于膽管腔內(nèi)活檢；而IDUS聯(lián)合膽管內(nèi)活檢的診斷正確率為98%（59/60），認為兩者聯(lián)合應(yīng)用對膽管狹窄患者的術(shù)前診斷率更高。Tamada等[6]對膽管狹窄患者行IDUS和膽管內(nèi)活檢術(shù)，IDUS顯示膽管內(nèi)一處息肉病變（19例）、局部的膽管壁增厚（8例）、膽管內(nèi)無蒂腫塊（13例）、無蒂腫塊突出膽管壁外（20例），其膽管活檢敏感性分別為80%、50%、92%、53%；對于膽管活檢陰性的腫瘤患者，如IDUS提示無蒂腫快、腫快>1.0 cm、膽管壁的不完整性，能夠預(yù)測為惡性腫瘤。

但我們在操作中發(fā)現(xiàn)，小探頭超聲能否越過膽管狹窄部，可考慮使用通過導(dǎo)絲的小探頭，小探頭循著已通過狹窄部的導(dǎo)絲進入狹窄部以上；如通過狹窄處困難，可先用探條狹窄部位擴張，擴張后再插入超聲探頭。對于膽管壁掃描，可使用高頻探頭（如20 Hz）；如要觀察膽管壁外是否有腫瘤侵犯及有否淋巴結(jié)腫大，可使用低頻探頭（如7.5 Hz）。提高膽管內(nèi)活檢的陽性率可使用特制的活檢鉗（長度160 cm，直徑1.8 mm，張開的鉗口6 mm），活檢鉗一定要越過狹窄部，從上往下、多角度取材，取3～4塊，以保證取材的數(shù)量與質(zhì)量活檢病理診斷陽性患者、手術(shù)后患者診斷明確；對于病理診斷陰性患者及無手術(shù)患者，至少需隨訪半年，以保證最后診斷明確。

IDUS聯(lián)合膽管內(nèi)活檢可對膽管狹窄的病因診斷具有較高價值，優(yōu)于單獨的IDUS或膽管內(nèi)活檢對膽管狹窄的診斷價值；IDUS可對腫瘤對膽管壁的侵犯作出判斷，根據(jù)侵犯范圍，判斷手術(shù)可切除性，避免無手術(shù)適應(yīng)證的病人的過度手術(shù)。膽管內(nèi)活檢因是在ERCP下的非直視下盲檢，敏感性隨各種病變形態(tài)的各異而各不相同；但膽管狹窄常規(guī)檢查下（B超、CT、MRCP、ERCP）無法取得組織行病理學(xué)檢查，而經(jīng)乳頭膽管內(nèi)活檢畢竟是一種取得病變組織的方法，值得推廣。如活檢的結(jié)果陽性，IDUS也能對病變的范圍進行判定，對治療起指導(dǎo)作用；如活檢的結(jié)果陰性，IDUS對膽管狹窄的聲像圖有特殊改變，能判斷良惡性，也能對治療起指導(dǎo)作用，所以，我們探討兩者聯(lián)合應(yīng)用對病因的診斷價值更大，對治療的指導(dǎo)作用更強。

綜上，IDUS聯(lián)合經(jīng)乳頭膽管內(nèi)活檢對肝外膽管狹窄的病因診斷具有較高價值，能夠顯著減少惡性重患者的漏診率，規(guī)范膽管狹窄的診治手段，提高腫瘤的手術(shù)切除率。同時可以對不能夠手術(shù)患者相對早期進行內(nèi)引流，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，對膽管狹窄患者的內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療提出指導(dǎo)建議。

[參考文獻]

[1] Domagk，C Poremba K H，Dietl，et al. Endoscopic transpapillary biopsies and intraductal ultrasonography in the diagnostics of bile duct strictures：a prospective study[J]. Gut，2002，51：240-244.

[2] 印牧直人，乾和郎，中澤三郎他. 細徑超音波で口づたより膽管狹さの精密診斷[J]. 膽と，1995，16（10）：907-913.

[3] 關(guān)玉盤，張杰，戴定可，等. 膽管腔內(nèi)超聲對膽管狹窄的病因診斷價值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22：167-170.

[4] 郭濤，楊愛明，姚方，等. 管腔內(nèi)超聲對胰膽疾病診斷價值的初討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25：286-289.

[5] 金震東，李兆申，許國銘，等. 膽管內(nèi)超聲檢查對膽管狹窄的診斷價值[J]. 診斷學(xué)理論與實踐，2002，3：129-131.

[6] Tamada K，Tomiyama T，Wada S，et al. Endoscopic transpapillary bile duct biopsy with the combination of intraductal ultrasonography in the diagnosis of biliary strictures[J]. Gut，2002，50：326-331.

[7] 劉楓，金震東，李兆申，等. 膽管腔內(nèi)超聲對良惡性膽道狹窄的鑒別診斷價值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，1（7）：22-23.

[8] 金震東，李兆申. 消化超聲內(nèi)鏡學(xué)[M]. 北京：科學(xué)出版社，2006：65- 67.

[9] 文衛(wèi)，王敏，范志寧，等. ERCP中十二指腸鏡下膽管腔內(nèi)超聲膽管取石的應(yīng)用價值[J]. 世界華人消化雜志，2008，16（7）：787-791.

[10] 令狐恩強，程留芳，王向東，等. 膽管腔內(nèi)超聲與逆行膽管造影診斷膽管結(jié)石的對比研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19（3）：156-158.

[11] 趙秋. 十二指腸鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用研究[D]. 武漢：華中科技大學(xué)，2003：34.

[12] 黃子明，張洪義. 良性膽管狹窄的病因及治療的進展[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14（7）：547-548.

[13] 楊薏蓉，劉變英. 膽管內(nèi)超聲檢查的現(xiàn)狀研究[J]. 中國藥物與臨床，2012，12（3）：360-361.

[14] 李煥喜，秦鳴放，王振宇，等. 膽管腔內(nèi)超聲對膽管良惡性狹窄的鑒別診斷[J]. 世界華人消化雜志，2009，17（24）：2515-2517.

[15] Fogel EL，DeBellis M，McHenry L，et al. Effectiveness of a newlong cytology brush in the evaluation of malignantbiliary obstruction： a prospective study[J]. Gastrointest Endosc，2006，63：71-77.

[16] Tischendorf JJ，Meier PN，Schneider A，et al. Transpapillary intraductal ultrasound in the evaluation of dominant bile duct stenoses in patients with primary sclerosing cholangitis[J]. Scand J Gastroenterol， 2007，42：1011-1017.

（收稿日期：2013-01-28）