血液透析在小兒急性腎功能衰竭中的應用

孟瑞鋒??

【摘要】 目的 探討了血液透析在小兒急性腎功能衰竭中的應用。方法 回顧性分析我院2011年1月——2013年1月期間收治的小兒ARF患者的臨床資料，對其進行了血液透析。結果 痊愈42例，好轉7例，無效1例。6例發生一過性低血壓，12例出現多部位出血傾向。結論 HD能促使腎功能較快恢復，降低病死率，掌握小兒HD的特點及方法是透析成功的關鍵。

【關鍵詞】 血液透析；小兒急性腎功能衰竭；應用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.093 文章編號：1004-7484（2013）-08-4195-02

血液透析（hemodialysis，HD）是治療急、慢性腎功能衰竭（腎衰）的有效手段。小兒急性腎功能衰竭（ARF）往往病情兇險、進展迅速，內科保守治療外的主要措施包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD）。近年來，隨著血液凈化設備和透析材料的不斷改進，小兒HD越來越多被臨床采用。我院2011年1月——2013年1月對50例兒童ARF進行了186例次HD治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組全部資料均為我院2011年1月——2013年1月期間收治的小兒ARF患者50例，均符合小兒ARF的診斷標準。其中男30例，女20例。年齡6-14歲，平均年齡為（10.1±2.3）歲。原發病：急性毒物中毒38例（魚膽中毒18例，毒蕈中毒14例，蜂刺中毒6例），溶血尿毒綜合征6例，急進性腎炎4例，腎病綜合征2例。

1.2 透析指征 少尿或無尿至少2天以上；血肌酐（Scr）>620μmol/L，尿素氮（BUN）>35.7mmol/L或BUN增加速度每天>9mmol/L；有尿毒癥癥狀，尤其是神經精神癥狀；嚴重的水鈉潴留，有肺水腫、腦水腫傾向；難以糾正的酸中毒；血鉀>6.5mmol/L。

1.3 血液透析的方法 使用美國maxter1550型透析機。透析器面積：所有患兒均為0.7m2。44例患兒采用經股靜脈穿刺插入雙腔導管建立血管通路，6例于上肢行動靜脈內瘺建立血管通路。用標準碳酸氫鈉透析液，普通肝素鈉抗凝。初次透析時間為2h，血流量90ml/min，以后每日或間日進行HD，時間2-4h，血流量3-5ml/（min.kg）。對有容量負荷過重（如嚴重水腫、漿膜腔積液、肺水腫等）患兒設定超濾量≤體重的1.5%。肝素鈉首次用量30-50U/kg，維持量15-35U/（kg.h）。待血BUN、肌酐（Cr）降至正常或ARF進入多尿期，BUN連續3d無反復可停止透析。每次透析前后均抽血測BUN、Cr及電解質等對比觀察。

2 結 果

2.1 HD效果 50例患兒各透析1-7次，共計186例次，透后BUN平均（12.63±6.26）mmol/L，較透前下降62.85%。透后Scr平均（382.23±260.18）μmol/L，較透前下降54.64%。透后高血鉀等電解質紊亂、代謝性酸中毒均能明顯糾正，水鈉潴留減輕，肺水腫消失，消化道出血緩解，且未見出血加重者，高血壓及抽搐明顯緩解，尿毒癥癥狀減輕。

2.2 轉歸 毒物中毒平均HD次數為3.15次，腎臟疾病平均HD次數為5.68次，痊愈42例，好轉7例，無效1例，見表1。

2.3 并發癥 186例次HD中僅6例次發生一過性低血壓，發生率12%，經靜脈管道快速注入生理鹽水，減慢血流量和降低超濾率接近于零后低血壓很快緩解并繼續透析。12例（24%）多部位（鼻腔、消化道、導管穿刺處）有出血傾向，經應用魚精蛋白，減少肝素鈉用量及對癥治療后出血停止。

3 討 論

隨著透析裝置及技術的進步，HD越來越多地被應用于兒科領域的急、慢性腎衰的救治。早期預防性透析和充分透析十分重要。所謂預防性透析是指在出現并發癥之前施行血透，這樣可以迅速有效地清除體內過多的代謝廢物，糾正尿毒癥所致的各種病理生理改變，從而有利于細胞生理功能的恢復、體內環境的穩定和原發病的治療，可縮短無尿期，減少各種并發癥的發生。

低血壓是小兒HD最常見的并發癥。最主要的原因是血容量過低和超濾過多。小兒血容量小，更易發生低血壓。我們采用有容量控制的透析機及小面積透析器，控制血流量在3-5ml/（min.kg），每次超濾量小于體重的3%，對于有低血壓或出血傾向患兒在透析前先用新鮮全血預沖透析器和血路；對于透析中發生低血壓患兒立即從靜脈管道快速注入生理鹽水，降低超濾率接近于零；常在透析后將預沖生理鹽水回輸，這些措施均有效地避免或迅速糾正了患兒低血壓的發生。因此本組低血壓發生率亦較低。本組在HD時由于使用容量控制小面積透析器，嚴格控制血流量及透析時間，尤其是最初幾次透析從而避免了血BUN快速大幅度下降和透析時間過長，因而有效地防止了失衡綜合征發生。6例患兒發生低血壓的原因：透析器面積相對體表面積較大；初透時血流量較大。

在選擇透析抗凝方式前要密切注意患兒有無出血表現或潛在出血傾向。在透析中需密切監測患兒血小板計數（BPC）、PT，應用肝素劑量需因人而異，在保證透析器內無異常凝血、患兒無出血表現前提下，盡量減少肝素用量。本組11例急性中毒，透析>4次患兒發生多部位出血表現，其原因為：透析前已有出血表現或潛在出血傾血；合并嚴重肝、腎損害，導致肝素排泄減慢，且因肝損害嚴重造成凝血因子合成障礙；BPC減少，<（50-70）×109/L。因此對于上述患兒，應禁用或慎用普通肝素抗凝，而選用低分子肝素抗凝法或無肝素透析。

總之，小兒HD愈來愈多地應用于臨床，掌握小兒HD的特點及方法是透析成功的關鍵。

參考文獻

[1] 趙鋮，彭志剛，米存東，等.血液透析治療小兒腎功能衰竭62例臨床分析[J].廣西醫學，2002，24（1）：25-26.

[2] 范幻新，孟建中.無肝素血液透析臨床應用現狀[J].醫學綜述，2001，7（3）：156-157.