日本長期護理保險的政策設計、基本特征及發展走向

海龍

摘要：在人口老齡化日趨嚴峻、長期護理保障政策準備嚴重不足的雙重壓力下，如何應對持續增長的老年長期護理需求將給我國社會保障體系帶來重要挑戰。歷經十余年的發展，日本成功構筑起社會化的長期護理保險體系。為此，分析日本創設長期護理保險政策的背景與成因，為我國長期護理保障政策的構建提供了有益的經驗借鑒。

關鍵詞：長期護理保險；老年人；日本

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1003-3890（2013）08-0014-06

老年長期護理問題是當前我國人口老齡化、家庭核心化和空巢化進程中一個無法回避的重大現實問題。《中國老齡事業發展“十二五”規劃》指出，“十二五”期間，我國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口比重將由在13.3%增加到16%，平均每年遞增0.54%個百分點，到2030年全國老年人口規模將會翻一番。老年人口數量的快速增長和人口預期壽命的延長將導致長期護理服務的需求急劇增長。近年來，為積極應對長期護理問題，2011年國務院印發的《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）》明確提出“探索實施老年護理保險，增強老年人對護理照料的支付能力。”老年長期護理工作已被納入養老服務事業發展的重點。然而，由于我國長期護理工作起步晚，老年長期護理政策儲備十分不足，至今尚未建立起專門的老年長期護理保障制度。因而，有必要借鑒國外老年長期護理政策經驗并結合我國國情，盡快確立中國式長期護理保障制度以維護老年人的護理權益，實現“老有所護”的目標。

日本是亞洲第一個步入老齡化社會的國家，也是世界上人口平均壽命較高的國家。為應對嚴峻的老年長期護理問題，日本率先采用保險機制建立了國民長期護理保險制度，這對已步入老齡化社會且與日本一樣都較為重視家庭養老的中國來說具有重要的影響。因而，深入研究日本長期護理保險制度可以為我國老年護理保障政策設計提供有益的經驗參考。

一、日本長期護理保險政策創設的背景和成因

（一）人口老齡化日趨嚴峻

人口老齡化日趨嚴峻是日本實施長期護理保險政策的根本原因。由于較低的生育率、死亡率和人口預期壽命的延長，日本的老齡化速度較為迅猛，65歲及其以上的老年人口比重從2000年的17%躍升到2010年的23%。據日本國家統計局推測，2030年這一比例將達到32%（Japan Statistics，2010）。這意味著，在不久的將來，日本每3人中都將有一名老年人。此外，從老年人口結構看，75歲以上的老年人數量增長最快，而這一群體需要長期護理的可能性最大。據估計，臥床不起、患有癡呆癥的老年人口數量將從2000年的280萬增加到2025年的520萬（Ministry of Health，Labour and Welfare，2002）。由于醫療技術的進步，如患有中風、心臟病等疾患的老年人存活率大大提升，但他們通常有日常護理之需。日本衛生部一項研究表明，45%的國民在一生當中都需要長期護理[1]。總之，日本人口的老齡化和高齡化引發與日俱增的長期護理需求。因而，日本迫切需要老年護理保險政策的出臺，以應對老齡化的挑戰。

（二）傳統家庭護理功能弱化

傳統家庭護理功能弱化是日本實施長期護理保險政策的重要原因。在實施長期護理保險政策之前，日本女性，尤其是家庭中的兒媳一直承擔照料父母的責任。然而，隨著時代的變遷，婦女開始進入勞動力市場，且勞動參與率呈上升之勢，加上家庭規模逐漸萎縮，這直接導致傳統家庭的護理供給能力日漸式微。與此同時，人們對待由誰來照料老年人的觀念也發生了改變。越來越多的日本老年人愿意接受家庭之外的護理援助和支持，尤其是那些應當承擔護理之責而又因經濟能力、身體條件等原因無法提供相應護理服務的家庭，尋求社會護理援助的訴求更加強烈。

（三）醫療費用高企

醫療費用高企是日本實施長期護理保險政策的必要條件。長期護理保險制度實施之前，日本主要是通過老年醫療保障制度來應對與日俱增的老年護理需求的。由于社會護理設施的匱乏和居家護理服務的欠缺，許多老年患者結束治療后不得不長期滯留醫院接受護理服務。據報道，43%的老年患者在醫院的居住時間超過6個月，30%的老年患者在醫院的滯留時間長達一年以上[2]。這一久居醫院的現象被稱為“社會性住院”（social hospitalization）。醫院成為多數老年人接受長期護理的場所，這給醫療保險系統帶來沉重的壓力，也致使醫療費用飆升。Ozawa（2005）的研究報告顯示，老年人住院接受長期護理的費用占所有衛生保健支出的1/3，平均衛生支出是年輕人的5倍[3]。顯然，為了控制衛生費用支出，日本亟需建立護理制度來提供合理的長期護理設施和居家護理服務。

鑒于上述多方面緊迫的因素，為應對老年長期護理問題，日本政府最終認為必須建立專門的長期護理保險政策，并于1997年通過了《長期護理保險法》，2000年4月開始實施[4]。

二、日本長期護理保險的政策設計

為確保長期護理保險政策設計的科學性和完備性，日本衛生部和勞工福利部首要明確了長期護理保險政策的基本目標，其具體表現在：第一，旨在減輕家庭護理負擔，政府承擔部分老年護理責任，以實現護理風險社會共濟。第二，確立長期護理的費用分攤機制，實現受益者和繳費者關系透明化。第三，實現醫療護理和社會服務的有機整合。第四，扭轉老年人因長期護理設施和服務匱乏引起的長期滯留醫院的現狀。第五，取消家計調查（means-tested），規避福利污名（stigmatization），保證老年人無限制條件地獲取護理服務。第六，賦予老年人護理服務的自主選擇權，并允許和鼓勵私有企業進入老年護理市場，引入服務供給者的競爭機制，提升服務質量。圍繞以上六項基本目標，日本制定了一套全面的且又精細的長期護理保險政策。

（一）覆蓋范圍與給付條件

《長期護理保險法》（以下簡稱“法案”）明確規定了被保險人的覆蓋范圍和給付條件。年齡是確定制度覆蓋范圍的重要標準，法案規定，凡是年齡在40歲以上的全體國民都必須參加保險。其中，參保對象主要劃分為兩類：第一類參保人和第二類參保人，且每類參保者的獲取保險給付的條件大相徑庭，詳見表1。而40歲以下因身體失能需要長期護理的公民則由其它福利計劃提供。

（二）服務項目與保險給付

長期護理保險提供的服務項目主要包括居家護理服務（home-based services）和機構護理服務（institution-based facilities and services）兩大項，其中，每一大項又包含若干個子服務項。居家護理主要涵蓋的項目和服務內容具體見表2。

機構護理服務主要包括以下三個項目：一是照護老人福利設施。主要針對那些沒有嚴重的身體和心理疾病人群，但在日常生活中隨時需要照護，但在居家照護有困難時，可以進駐設施以接受該服務；二是照護老人保健設施。主要適合病情穩定的群體，在設施內接受醫療與照護以便早日康復回家。三是照護老人療養型醫療設施。主要針對那些患有老年癡呆癥和其他慢性疾病人群，在設施內需要接受長時間的療養與照護。

護理保險機構通常根據被保險人的身體和心理狀況將護理需求分成需要支援（in need of support）和需要護理（in need of care）兩大類，其中需要護理依照護理需求程度分成5個等級。參保者的保險給付水平通常依據被保險人的護理層級而定。每一護理層級對應的保險給付詳見表3。由表3可知，護理對象的護理層級越高，所對應的護理服務項目的給付越多。如“需要支援”的居家護理服務給付水平上限僅為61 500日元/月，而“護理五級”的給付水平上限則高達358 300日元/月，幾乎是“需要支援”給付水平上限的6倍。

（三）護理需求評估與護理方案制定

為獲取長期護理保險計劃所提供的護理服務，被保險人必須經受一系列審慎、詳細的需求評估，以確定所需的護理級別，并制定相應的護理方案。護理需求評估和級別核定的流程見圖1。

制定護理方案是護理需求評估之后的一個重要環節。護理方案主要由護理經理（care manager）和申請者及其家屬共同協商制定。法案雖賦予被保險人自主選擇服務項目的權利，但受專業知識的限制，他們往往難以確定最優的護理服務方案。為此，市町村規定護理保險機構必須委派一名專業的、具備一定資質的護理經理協助和指導申請人制定和選取適合的護理服務方案，并協助護理方案的實施、檢測與評估。護理經理大多是護理機構的成員，被保險人及其家屬有權自由選擇護理經理，當他們對護理經理不滿意時，可申請更換。為保障護理服務效率，市町村要求護理機構必須保證每50個病人至少要配備1個護理經理[5]。

（四）籌資機制

目前，日本長期護理保險制度采用現收現付的籌資機制，資金主要來源于政府稅收、保險費和服務使用收費，其中，政府稅收和保險費各占資金總收入的一半，二者內部的籌資結構具體見圖2。同時，兩類參保者的保險繳費差別較大，第二類參保者繳費比例為所得收入的0.9%，第一類參保者所繳費用將參照不同個體的收入直接從他們的養老金中扣除，大約繳納的金額為每月3 000日元，各市町村的金額還有所差別。鑒于低收入群體不能支付保險費用、服務使用費和其他額外支出，為減輕他們的財務負擔，低收入群體可以向市町村申請減免服務使用費，同時，也可獲得公共救助計劃的援助。

三、日本長期護理保險政策的基本特征

1. 政府主導。政府主導是推動日本長期護理保險政策發展的關鍵所在。日本政府在制度確立和運行中扮演著積極的角色，且中央政府和地方政府的各司其職，責任明晰。中央政府主要負責統一推行全面的保險計劃，集中制訂護理需求評估與認定標準，設定不同護理級別服務的價格，規定籌資主體分擔比例等；而作為長期護理保險計劃最重要的保險人，日本的市町村則負責公正地落實本地區的護理認定工作，制定或監督轄區內護理服務供給者。目前，日本共有3 560個市町村，由于不同地區經濟狀況存在不同程度上的差異，因而，在具體的政策實踐中，各市町村還被賦予根據本轄區的實際情況收取保費和改變服務供給者的運營標準等權限。因而，各級政府的有機協調有力地保障了制度的順利開展。

2. 立法先行。立法先行是維系日本長期護理保險政策有效實施的前提。日本是市場經濟國家，國民的法制觀念比較強，日本所有社會保障制度的實施都以相應的法律條文為基礎。長期護理保險制度也不例外。1997年通過的《長期護理保險法》確立了政策的目標，規定了政策適用范圍，設定了政策的項目內容、繳費比例等，這種嚴密的法律條文，有效地保障了制度的穩定性和嚴肅性，為護理保險制度的有序推進提供強有力法律依據和保障。

3. 項目多樣。護理服務項目多樣是日本長期護理保險政策的典型特征。雖然長期護理保險政策提供的服務項目僅有兩類：居家護理和機構護理，但是每一類所包括的服務內容卻豐富多彩。以居家護理為例，它主要包括家訪照護、家訪康復、日間照護、輔助用具租用、短期入院療養、老人住宅修繕等13類子項目。多樣化的服務項目囊括了老年護理所需的康復、日常護理、送餐、沐浴等各個方面，充分體現日本護理服務的精細化、專業化和人性化。同時，多樣的服務項目既迎合了老年人不同層次的護理需求，又為制定個性化的護理方案的提供了必要條件。

4. 公平性。公平性是日本長期護理保險政策的靈魂。所有有護理需求的被保險人只要能通過護理審核，都無條件地享有服務資格，獲得相應等級的護理服務。盡管被保險人需要支付一定的保險費，承擔部分服務使用費用，但是享受制度供給的長期護理服務成為參保者的權利，不會因被保險人職業、性別、民族、地位、收入等方面因素受到限制。同時，考慮到低收入群體的繳費壓力，日本政府通過公共救助計劃等手段對其提供一定的援助，以確保長期護理保險制度所覆蓋。此外，周密的護理服務資格認定在某種程度上規避服務使用存在的“道德風險”，保證了制度的公平和公正。

5. 權利與義務對等。權利與義務對等是日本長期護理保險政策可持續發展的重要保障。沒有不承擔義務的權利，也沒有享受權利的義務，其在日本長期護理保險政策中體現的淋漓盡致。每位參保人必須擔負繳費的義務，才能獲取享受護理服務的權利，即便是低收入老年人享受護理服務也是以繳費為前提的。權利與義務相統一，有利于強化人們自我保障意識，在一定程度上體現了效率原則，保證了制度的可持續。

四、日本長期護理保險政策的發展走向

日本長期護理保險制度實施之后，深受國民青睞，但卻面臨著項目給付不均衡和財務壓力大等問題。在此背景下，為確保制度的健康發展，日本于2005年修改了《護理保險法》，并最終于2006年實施護理保險制度的改革。在改革的背景下，日本長期護理保險政策的未來發展走向呈現出地區化、市場化和社會化的總趨勢[6]。

（一）從中央到地方：政府護理責任的地區化

政府護理責任的地區化意指政府行政管理方式從中央集權開始轉向地方分權，逐漸減少國家干預，減縮中央政府的權限，逐步提高地方政府的權限、責任與財政收支自由度，其目的是增強護理保險政策的靈活性和針對性。法案規定，日本的市町村是最重要的保險人，由于各地區需要長期護理服務需求老年人比例、居民對正式護理與非正式護理的態度、家庭居住結構等存在較大差異，不同地方政府可以因地制宜地執行政策（如設定不同的保險費費率）。政府護理責任地區化無疑會給地方政府帶來一定的財務負擔和較重的工作負擔，但是它卻有利于護理保險的順利開展，因為各地方政府擁有適當的權利來制定適合本地區的長期護理保險政策內容。

（二）從政府到市場：護理服務供給主體的市場化

護理服務供給的市場化的本質是護理服務供給方式從“行政干預”型護理服務轉向“市場契約”型護理服務，其旨在運用市場的力量為老年人提高更高質量的護理服務。為實現這一目的，日本逐漸放開管制，擴大護理服務供給主體，實現經營運作的民營化。護理保險制度實施之前，政府嚴禁一般營利團體自營或委托非營利團體運營老年人和殘障群體護理服務，只有地方政府才有資格經營；而護理保險制度開始轉向“契約”型護理服務，規定護理服務提供者既包括公營的地方自治團體、公設民營的社會福利法人、民間非營利阻止（NP0）等，還包括民間營利組織法人。民間企業獲準進入老年護理服務市場，老年護理服務供給主體數量大大增加。2000—2008年，各種居家服務供給者數量從165 665家增加到345 990家，與此同時，機構護理設施穩步增加，從9 143家增加到12 320家[7]。

（三）從家庭到社會：護理服務責任主體的社會化

護理服務責任主體社會化指的是老年護理服務供給責任從以往僅由家庭負責轉向護理責任社會共擔，其基本目的是為了減輕家庭尤其是女性的護理重擔。伴隨家庭核心化和女性勞動參與率的提高，日本傳統的家庭護理模式難以為繼，結果引發了所謂的“護理地獄”式的社會性老年長期護理問題，還一度導致了“社會性住院”式的醫療保險費用猛增的財務問題[8]。因而，護理社會化分散了老年護理風險，有效地解除了家庭的護理負擔。因而，護理保險的實施受到多數民眾的好評。日本衛生部聯合勞工福利部對11 181名長期護理保險使用者進行的一項調查顯示，絕大多數（86%）使用者對保險計劃提供護理服務表示滿意或者非常滿意。另一項調查顯示，42%和52%的受訪者認為，政府設定的護理服務收費和保險費用水平適當，護理服務使用者的家屬也對該計劃的評估持肯定態度，37%的受訪家屬認為長期護理保險計劃減輕了他們的護理負擔[9]。

五、日本長期護理保險政策對我國的啟示

受人口老齡化、家庭護理功能式微等影響，老年人長期護理支出逐步攀升，家庭老年護理支出壓力不斷增大。為應對長期護理風險，日本出臺了長期護理保險政策。當前，我國在“未富先老”的背景下，需要汲取日本長期護理政策的有益經驗，積極應對日益增長的長期護理保險需求。

（一）創設長期護理保險，秉持頂層設計、循序漸進的創制理念

從日本政策實踐中發現，長期護理保險是從老年人醫療保障中脫離出來的，因而，我國未來的長期護理保障政策的設計既不能放在醫療保險中，更不能納入到社會救助中，因為龐大的長期護理支出無疑會拖累醫療保險和社會救助。借鑒日本政策實踐，考慮到社會保險是我國社會保障未來發展的方向，可直接建立獨立的長期護理保險政策，以彌補制度漏洞。長期護理保險與養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險等險種共同構架起我國社會保險體系。為促使長期護理保險政策順利建設，需要秉持頂層設計、循序漸進的價值理念。頂層設計是要摒棄以往社會保障改革中存在的“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的局部改革觀。我國創建長期護理保險政策是在白紙上寫字，更應堅持頂層設計的理念，既要規避制度設計上的“碎片化”，又要保證長期護理保險項目與養老保險、醫療保險等項目的協調統一。循序漸進是我國城鄉、區域、群體差距偏大下的必然選擇，它要求在設計護理保障制度時，需要根據不同群體對護理服務的需求程度，分類別、分階段、有重點的推進制度建設。例如，應優先滿足失獨家庭、獨生子女戶、低收入老人等的護理需求。

（二）構建多層次的護理保障體系，實現護理服務的社會化

在我國，家庭仍是提供護理服務的主體。然而，在家庭結構核心化和老年人撫養比不斷上升的制約下，家庭的護理功能逐漸蛻化，實現護理服務的社會化成為大勢所趨。結合我國國情和日本經驗，我國需要構建多層次的護理保障體系。該模式的內容設計具體表現為：第一，以政府為主導，建立以繳費型基本護理保險制度。我國護理保險體系的目標模式應當是基于權利與義務相結合原則的繳費型的護理保險制度，而非福利性護理保障。這是由我國當前經濟發展現狀和社會保障宏觀框架所決定的。繳費型護理保險制度既能有效的激勵和約束參保人，又能實現權責分擔，有利于確保制度的可持續性。對于繳費能力不足的社會成員，政府要給予適當的財政補貼，保證應保盡保。第二，以市場為依托，發展商業護理保險。商業護理保險完全由個人從市場購買，這一方面賦予社會成員選擇權，另一方面也擴充了提高護理服務水平的渠道。發展商業護理保險的關鍵是政府要創造良好的制度環境，維護商業保險市場的公平競爭，強化商業保險中的福利色彩。第三，以家庭為基礎，維系家庭護理功能。盡管家庭護理功能在持續弱化，但我國具有深厚的家庭傳統，家庭仍是老年人活動的主要場所。在未來相當長的時期內，家庭護理仍然是我國老年人更受青睞的形式，國家應通過相應的家庭政策加以扶持，加強家庭成員在老年護理上互助與參與，實現自給自足。

（三）加快長期護理保險立法進程，填補我國長期護理法律的漏缺

立法先行是維系任何社會政策順利推行的必要保障。日本先后出臺的《老年福利法》、《老年保健法》、《護理保險法》不僅為日本護理保險制度的健康運行創造了良好的法制氛圍，而且也從法律的高度保障了制度的權威性和穩定性。目前，我國雖制定了《老年人權益保障法》、《社會保險法》等一些涉及老年權益保障的法律，但它們尚無法完全應對人口老齡化社會日益復雜的老年問題。在新形勢下，為滿足老年人愈來愈多的護理需求，仍亟需專門為老年護理立法，如制定《老年護理法》、《長期護理保險法》等，填補老年護理法規的漏缺。老年護理法規與養老、醫療等法規共同為老年人搭建一個較為健全的老年權益保障法律體系，實現“老有所護、老有所養、老有所醫”的目標，切實讓老年人共享社會經濟發展的成果，落實和諧社會的理念。

（四）設置多樣化和人性化的老年護理項目，確保老年人健康老化

健康老化不僅是每一位老年人的渴求，更是老年產期護理制度的追求。設置多樣化和人性化老年長期護理項目是老年人體面地健康老化的前提。然而，現實情況是我國長期護理服務內容單一且層級比較低，往往僅限于服務接受者穿暖、吃飽、住好等較低的層面，忽略老年人的精神需求，缺乏老年人臨終關懷等項目。事實上，健全的長期護理有著更深層的含義，它是通過一系列綜合服務促使服務接受者的身心功能達到最佳的狀態，這些服務內容相當豐富，主要包括治療、康復、醫療護理、精神慰藉等。我們可以借鑒日本的護理項目，力爭實現護理項目的多樣化、精細化和人性化。簡言之，現代長期護理是一套幫助老年人自立的援助體系，它包括著豐富護理項目，進而使得所有老人能過上體面、有尊嚴的生活。

（五）培育專業的護理人才，提高護理服務的整體水平

我國老年護理人才缺口比較大，且護理專業素質比較低，遠無法滿足老年護理需求。當前，政府應該高度重視護理人力資源的開發和培育，制定人才培養和培訓中長期規劃，確保護理人才的質量和數量。在專業護理人才培養方面，可以在高等院校設置老年護理專業，開設老年學、護理學等相關課程，建立和培養一支包括老年醫療保健、老年社會工作、老年護理等方面的具備綜合素質的老年護理人才。同時要加強現有護理從業人員在崗職業培訓。由于護理知識更新速度較快，人們對疾病譜的認識愈來愈深入，對現有崗位上的護理人員進行職業培訓非常必要，如定期舉辦護理知識講座，開展業務技能培訓，舉行老年護理相關的職業技能考核等，通過這些方式，提高老年護理從業人員職業素質，實現護理人員的職業化和專業化。值得強調的是，老年護理是一種新的就業形式，這部分就業群體的利益需要政府部門制定相關的政策來予以保護，社會也更應支持、認可他們的工作。

注釋：

①法案規定了16種特定疾病，主要包括，腦血管疾病、癡呆癥、糖尿病合并癥、帕金森病、閉塞性動脈硬化、骨質疏松引起的骨折、慢性阻塞性肺部疾病等。

參考文獻：

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[2]Vanessa Yong & Yasu hiko Saito. National Long-Term Care Insurance Policy in Japan a Decade after Implementation： Some Lessons for Aging Countries[J].Journal of Aging International，2011，37（3），271-284.

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責任編輯、校對：高鐘庭