“三位一體”農民工健康服務體系及其保障機制研究

蔣長流　高琳

摘要：分割型城鄉二元勞動力市場與弱健康人力資本的交互累積效應、健康服務支出的沉沒成本效應、倫理價值觀的慣性約束效應、農民工主體的弱健康服務訴求及信息傳遞障礙的制約，使我國農民工健康服務供給明顯不足，難以形成一個完善的農民工健康服務體系。因此應當構建一個以政府為中心、企業廣泛參與的農民工健康服務體系的“三位一體”模式，并設立以企業為核心的制度保障機制，發揮政府的主導性作用。

關鍵詞：農民工健康服務體系；三位一體；保障機制

中圖分類號：F015 文獻標識碼：A 文章編號：1003-3890（2013）08-0032-05

一、引言

完善的健康服務體系是人力資本供給的重要保障，也是提高整個社會人口生產性的可行方法。作為一個重要的群體，進城務工的農民工亟待擁有自己可以依托的健康服務體系，以降低潛在健康風險。我國現階段已經形成的農民工健康服務體系主要強調健康風險的兩大分擔機制，即政府主導的醫療保障體系和非正式的社會網絡[1]。政府主導的醫療保障體系包括城鎮職工、居民基本醫療保險和農村合作醫療保險。其中，農村合作醫療保險主要側重于醫療保障和醫療公平，目的在于減輕農民的醫療負擔，但農民工往往遠離家鄉，使自身難以處于農村合作醫療保險的服務覆蓋范圍。另一方面，作為外來群體，農民工又難以納入城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險體系，這就出現了農民工在醫療保險服務方面的真空地帶，因而農村合作醫療保險制度在降低農民工的健康風險方面顯得不足。非正式的社會網絡主要在于緩解農民工就醫負擔重的問題，表現為遭受健康風險沖擊的農民工通過向親戚朋友借貸籌措資金，進行健康風險規避，此種健康風險分擔機制具有脆弱性和不穩定性特征[2]。

農民工健康服務體系建立的目的在于使農民工少生病、不生病，健康問題及時得到解決，最大幅度降低健康風險的沖擊，提高農民工健康人力資本，但現有的兩大健康風險分擔機制尚不足以實現這一目標。因此，建立完善的農民工健康服務體系勢在必行。

現有的理論注重對農民工健康狀況、健康需求、健康風險沖擊因素以及健康促進的研究，如趙忠、侯振剛基于Grossman模型分析了我國城鎮居民健康需求[3]；蔣長流將農民工的健康風險沖擊因素歸結為農民工弱健康風險意識、低價擠入城市就業市場，以及醫療、保障、信息等方面的因素[4]；朱玲認為健康促進活動的目的，在很大程度上就是通過知識和信息的傳播，促使個人選擇健康的生活方式，健康教育因而成為其中一項重要內容[5]。但目前對健康教育、健康管理、公共健康、衛生服務、職業健康與安全保障等涉及健康服務體系重要組成部分的關注均是側重于單個領域視角，作為一個整體的研究尚不夠深入；對農民工健康服務缺失的原因研究缺乏經濟學的解釋，而且對完善農民工健康服務體系單純強調政府或者企業的責任，僅僅發揮單一主體的作用，對如何通過制度安排建立農民工健康服務體系的保障機制也沒有形成統一構想。

本文通過對江蘇、浙江近1 000位農民工健康狀況及健康訴求的調查，從理論和實踐的角度，剖析農民工健康服務體系缺失的原因，構建了一個包含政府、企業和個人的農民工健康服務體系的“三位一體”模式，并闡明了其保障機制。

二、農民工健康服務缺失的原因剖析

目前我國農民工健康服務體系面臨諸多問題：政府的健康服務政策信息難以及時傳達；多數用工組織或機構尚未建立農民工健康檔案，缺乏專業化的健康管理和系統的健康教育；農民工健康支出較低、健康保健技能缺乏等。這些問題導致農民工無法享受完整的健康服務，削弱了其對健康風險沖擊的防范與應對能力，究其根源在于：

（一）分割型城鄉二元勞動力市場與弱健康人力資本的交互累積效應

我國二元經濟體制下運行的是城鄉分割型的二元勞動力市場，即以進城務工農民為主的低級勞動力市場和以城市居民為主的高級勞動力市場。在低級勞動力市場上，農民工數量眾多、整體素質偏低、整體談判能力低下，造成其在勞動力市場上的弱競爭地位，而一般工人高級勞動力市場上的狀況卻恰好相反。面臨這種處境，首先，多數農民工被迫流向技術能力要求較低的行業，而這些行業往往是健康風險的重災區；其次，數量多、競爭力低的農民工過度擠入城市勞動力市場，出于獲得工作的便利和較高工資的考慮，不得不犧牲健康需求和健康服務，從而把自己更好“推銷”出去[6]；再次，為最大限度地節約成本或者把農民工健康風險防護費用變成企業的隱性利潤，勞動力需求方可以憑借其在農民工勞動力市場上的強談判優勢給予農民工與城市工人差別化的健康服務條件。例如部分企業的職工工傷保險將農民工排除在外，減少對農民工職業安全培訓及職業健康教育的支出，課題組調查表明：14.5%的農民工表示企業并沒有承諾提供安全生產保護措施，20%的農民工表示沒有接受到企業的工傷保險服務，52.8%的農民工認為工作單位對其自身的勞動保護程度一般，21.4%的農民工認為工作單位對其勞動保護不夠重視，15%農民工在生產過程中沒有受到企業的保護措施。

城鄉分割型的二元勞動力市場是農民工健康服務缺失的重要原因。二元勞動力市場形成的一個決定性因素是農民工人力資本的缺乏，健康服務是健康人力資形成的重要來源，既然二元勞動力市場成為農民工健康服務缺失的原因，并不斷阻礙健康人力資本的形成，從而成為二元勞動力市場進一步強化的結果，這等于進入了一個惡性循環。在二元勞動力市場與弱健康人力資本積累相互加強的影響下，單純依靠市場的力量難以打破這種惡性循環。

（二）農民工高流動性導致企業健康服務支出的沉沒成本效應

農民工健康服務的改善很大程度上依賴用工單位的健康投資，但企業進行健康投資的根本前提是企業必須在給農民工提供健康服務時獲得確定性的收益，否則就會徒增企業支出。然而，農民工在對高收入追逐下形成了高流動性，企業在向農民工提供健康服務時，面臨較高的投資風險。根據調查，平均每個農民工每年要換0.57次工作地點，即幾乎每兩年就要換一次工作地點。鑒于此，原受雇企業很可能尚未從農民工健康人力資本的提高中獲得必要收益，就因為員工的離職使健康服務投資無法得到補償。

高流動性的存在導致企業用于農民工健康服務的支出成為一種沉沒成本，隨農民工的遷移而無法收回，因而導致企業在增加農民工健康服務投資時缺少足夠的激勵，從而造成健康服務提供的缺失。相比之下，城市普通工人的低流動性會減少企業健康服務支出的風險，這成為二者在企業健康服務待遇方面差異的重要原因。

（三）倫理價值觀的慣性約束效應及農民工主體的弱健康服務訴求

我國是一個勞動力相對豐富的國家，在經濟發展的過程中，對資本積累的重視程度遠遠超過對勞動力的重視程度。這種發展文化形成了扭曲的企業經營倫理：盡最大的努力降低生產成本以獲取最大的收益來增加資本積累，勞動者應當服務于企業，而企業唯一的責任就是給予勞動者適當的勞動報酬，此外沒有提供其他服務的責任。在這種經營倫理的影響下，企業對增加農民工健康服務缺少道德上的約束和責任意識，在企業內部很難建立農民工健康服務的機構和制度，社會上也不存在一種包含員工健康狀況或者對員工健康服務狀況的企業評價標準，這使企業轉變經營倫理變得更加困難。未來隨著我國勞動力資源變得越來越稀缺，企業的員工服務意識會有所轉變，但是一個緩慢的過程，政府應當建立一系列包含農民工健康狀況的企業評價標準，用以約束企業行為。

另一方面，農民工健康意識極其薄弱，導致健康服務的弱訴求。由于生活條件較差、收入水平較低，迫切需要改變自身生活條件、提高收入水平，農民工通常過度看重收入訴求，而造成對健康訴求的相對漠視。面對健康服務的低訴求，政府直接的健康補貼也很少被農民工用于健康改善，而且低訴求導致專業性的農民工健康服務機構難以建立。

（四）信息傳遞障礙

受自身知識水平和工作環境的制約，農民工很難了解到政府關于農民工健康服務的政策信息。根據調查，93.6%的農民工希望得到政府提供的健康服務，但是81%的務工人員并不了解政府相關的舉措。可見政府的政策信息在傳遞方面出現了問題，缺少一個有效的機構在政府和農民工之間進行信息傳遞。工會本身可作為信息傳遞機構，但我國工會的作用越來越偏向隱性化：工會機構較多存在于國有企業，很難在私有企業中形成，而私有企業卻是吸收農民工就業的主力軍。此外，現有工會往往脫離企業職工，在發揮職工健康信息傳遞作用方面形同虛設。因此，為了更好地進行政府健康服務政策信息的傳遞，加快形成更加完善的工會制度是必要的任務。

三、農民工健康服務體系“三位一體”模式構建

完整的農民工健康服務體系應當包括健康教育、健康管理、基本公共醫療衛生服務、在職健康培訓和職業安全保護，以及統籌城鄉的醫療保險制度、工會主導的信息傳遞渠道和有效的健康服務保障機制。

圖1顯示了農民工健康服務體系主要內容及健康服務保障機制作用過程，其中政府、企業、農民工是這一體系的三個主體。我們把這種政府主導的、企業廣泛參與、農民工為服務對象的健康服務體系定義為“三位一體”的農民工健康服務體系。

健康教育的主要目的在于增強農民工的健康意識，加強自我健康維護，形成健康的生活和工作方式，提高健康水平和應對健康風險沖擊的能力，建立和完善適應農民工需求的健康教育工作體系應當成為完善農民工健康服務體系的重點之一。健康管理是一種增加農民工健康人力資本、增強應對健康風險沖擊能力、提高健康水平的重要方式。我國已經出現了提供健康管理的機構，但是專業性的農民工健康管理尚處于缺失狀態，因此，開展具有專業性的農民工健康管理服務刻不容緩，如建立廣泛的農民工健康檔案制度[7]?；竟册t療衛生服務是農民工應當享有的一項基本健康服務，作為外來務工人員，農民工并沒有被納入城市的基本服務中去。當出現健康問題時，農民工不得不選擇醫藥費昂貴的城鎮醫院，由于享受不到城鎮居民醫療保險或城鎮職工醫療保險，加重了農民工的醫療負擔。因此，政府應當采取必要的措施，將農民工納入城鎮基本公共醫療衛生服務體系內。城鎮社區衛生服務目前已經逐步成熟，具有良好的醫療條件和醫務人員，將進城務工人員納入城鎮社區衛生服務是完善農民工基本公共醫療衛生服務的可行途徑[8]。在職健康培訓是指在農民工就職期間提供的健康技能培訓服務，旨在培訓農民工在工作期間如何做好自身的健康維護，引導其主動克服影響健康的不良生活習慣。職業安全保護要求建立一系列安全生產規章制度和防護設施，做好安全事故預防工作，保護好農民工的人身安全。

“三位一體”農民工健康服務體系強調政府在該體系中的主導地位，一方面政府是健康教育、健康管理、基本公共衛生服務的直接提供者，與企業相比，政府在資源的集中、利用，政策的制定、調整、宏觀管理等方面具有無可比擬的優勢，因此政府在健康教育、健康管理與基本公共醫療衛生服務方面應發揮主導作用；另一方面，政府還是健康服務體系保障機制的制定者，因為要解除分割型城鄉二元勞動力市場與弱健康人力資本的交互累積效應、健康服務支出的沉沒成本效應、倫理價值觀的慣性約束效應等因素對農民工健康服務供給的阻礙，必須依靠政府政策。

企業在農民工健康服務體系中主要參與在職健康培訓和職業安全保護服務的供給。作為農民工的直接雇傭方，企業更加了解行業的特殊性及其健康風險沖擊因素，因此應當做好在職健康培訓和職業安全保護，提高農民工應對職業健康風險的能力，盡可能減少農民工患職業病及企業發生職業安全事故的幾率。

納入該體系的還有工會主導的在農民工和政府之間進行的信息傳遞服務，使政府的服務政策信息能以最快的速度被農民工所了解，農民工的健康狀況和健康訴求得到及時反饋，提高政府的服務效率。

最后，要彌補城鎮居民、職工醫療保險、農村合作醫療保險以及非正式的社會網絡在農民工健康風險分擔機制中的缺陷，政府應當采取措施逐步實現農村合作醫療保險與城鎮居民醫療保險的融合，建立統籌城鄉的醫療保險制度，這是未來農民工醫療保險制度的主要改革方向[9][10]。

四、健康服務保障機制及政策建議

健康服務保障機制主要是指以企業為核心的制度保障機制以及政府在“三位一體”農民工健康服務體系建立和運行中主導性作用的發揮。

（一）確立以企業為核心的制度保障機制

鑒于企業缺少向農民工提供健康服務的激勵和約束，政府可以通過設立一定制度，從而對企業建立起有效的激勵和約束，具體可概括為五項制度：

1. 企業農民工健康服務定期檢查及評估制度。政府設立專門農民工健康服務管理機構，定期對企業的農民工健康服務設施、制度運行等健康服務狀況進行檢查與評估，對農民工健康服務運行狀況較差的企業給予適當的行政處罰。這一制度的目的在于使企業在農民工健康服務提供方面受到約束。

2. 企業自行評估上報制度。由于工會監督在企業整個內部監督系統中的作用并不顯著，由企業自行評估上報，并接受政府部門的實時監控，可以排除某些企業在農民工健康服務供給中的不作為，從而對企業行為形成一種必要的約束。

3. 農民工健康改善標準與企業評級制度。企業評級制度的目的在于根據一定的標準對企業各個方面的工作進行評價，然后作出綜合評級并對社會公布，使之成為社會評價并選擇企業的根本依據。其中，針對企業農民工健康服務狀況的農民工健康改善將成為評級標準的重要一條。高工資并不是評價一個企業好壞的唯一標準，隨著健康教育的深入，農民工健康意識的逐步覺醒，存在有利于農民工健康改善的完整健康服務制度將逐步成為農民工選擇企業的參照標準。農民工可以選擇那些評級高的企業，而評級低的企業將喪失對農民工的吸引力，這有利于改變農民工在低級勞動力市場上的弱勢地位，也是企業健康服務供給的約束之一。

4. 企業農民工健康服務促進改善制度。企業在進行農民工在職健康培訓和職業安全保護服務的提供時出于減少成本的考慮，總是盡可能地減少服務范圍和力度，因此農民工健康服務促進改善制度就是在政府對企業定期檢查和評估的基礎上，對合格企業的在職健康培訓和職業安全保護的支出按比例進行一定的財政補貼，從而減少企業的成本，形成一定的激勵作用，提高其在農民工健康服務方面支出的積極性，促進整個企業的農民工健康服務加以改善。

5. 企業健康服務正常供給的利益平衡制度。在外部沉沒成本效應下，存在企業進行在職健康培訓和職業安全保護服務的無效率，因此應當建立一定的利益平衡制度，消除或減少外部不經濟，形成企業健康服務的激勵機制?？梢钥紤]建立用企業健康服務方面的支出按比例抵減企業應納稅款支出的方式，將其與企業評級制度關聯，等級越高，抵減比例越大，從而增加了企業進行農民工健康服務的收益，有利于激勵企業擴大健康服務支出，增強企業在整個農民工健康服務體系中的作用。

（二）發揮政府的主導作用

當前的環境下，完善有效的農民工健康服務體系的形成仍然面臨許多困難，政府應該重點做好幾點工作，促進完整的農民工健康服務體系的盡快建立：

1. 繼續完善城鎮社區衛生服務，加快基本醫療衛生服務均等化。在農民工健康服務體系內，基本公共醫療衛生服務不僅要承載城鎮居民，還要吸納數量眾多的農民工。目前來看，城鎮社區衛生服務體系是供給農民工基本醫療衛生服務的可行途徑，政府要通過各種政策繼續完善城鎮社區衛生服務建設，改善社區衛生服務設施，提高社區衛生服務人員素質，提高城鎮社區衛生服務規模和服務質量。

2. 加快工會制度化建設，將農民工納入工會服務體系。農民工已經成為我國城市勞動力的重要組成部分，工會有必要成為農民工團體的重要服務機構。在農民工健康服務體系中，工會扮演著信息傳遞和宣傳的中介作用。我國的工會制度與西方發達的資本主義國家相比仍然比較落后，在眾多私有企業中，基本不設工會，在國有企業中，工會很難有農民工代表，造成工會與農民工群體的脫離。因此，應該加快工會制度建設，真正發揮工會在農民工健康服務中的作用。

3. 培養農民工健康服務專業人才，盡快完善健康服務職業資格認證制度。政府的健康教育、健康管理和企業的在職健康培訓，都需要專業型的健康服務人才。雖然我國已逐步形成了健康服務職業資格認證制度，但是針對農民工健康服務的專業型人才依然十分缺乏，政府應該逐步將農民工健康服務專業知識列入健康服務職業資格認證的考核范圍，培養農民工健康服務的專業人才。

4. 加快實現農村合作醫療保險與城鎮居民醫療保險一體化，增強農民工健康風險的分擔機制。當前農民工處于農村合作醫療保險與城鎮居民醫療保險的空白地帶，健康風險分擔機制非常脆弱，因病致貧、因病返貧的問題難以得到有效地解決，政府應該加快實現農村合作醫療保險與城鎮居民醫療保險一體化，消除農民工醫療保險的真空，提高農民工應對健康風險沖擊的能力。

五、結束語

作為我國工業化和城市化進程中的一個特定群體，受到現有的正式和非正式制度約束、就業身份鎖定效應以及權利弱勢的影響，社會和個人都存在忽視農民工健康風險的隱形偏好，對農民工的健康服務供給遠遠不足，整個社會尚未形成完善的農民工健康服務體系。農民工在勞動力大軍中扮演著重要角色，為經濟發展貢獻了巨大的力量，卻長久處于健康無保障的狀態。因此，我們要重視他們的健康問題，不斷探尋有利于擴大農民工健康人力資本積累、增強其應對健康風險沖擊能力、提高其自身健康水平的健康服務供給模式及其保障機制。

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責任編輯、校對：竇麗琛