結(jié)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作進(jìn)展

趙亞玲等

[摘要] 結(jié)核病是嚴(yán)重危害勞動人民健康的慢性傳染性疾病，已成為重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題，開展醫(yī)防合作，將綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入結(jié)核病防治規(guī)劃，不斷完善結(jié)核病防治服務(wù)體系，是保證我國結(jié)核病防治工作質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)的重要策略。本研究就國內(nèi)外結(jié)核病醫(yī)防合作策略的研究進(jìn)展及我國醫(yī)防合作模式作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核病防治；醫(yī)防合作；定點(diǎn)醫(yī)院

[中圖分類號] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）08-47-03

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染性疾病，是我國重點(diǎn)控制的重大疾病之一。為加強(qiáng)結(jié)核病控制工作，2001年國務(wù)院下發(fā)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001～2010年）》（以下簡稱《規(guī)劃》）。為支持《規(guī)劃》目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，各級政府增加了結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)的投入，引進(jìn)資金與引進(jìn)管理[1]，應(yīng)用DOTS（直接面試下的短期化療系統(tǒng)，directly observed treatment，short course）策略，并實(shí)施了一系列國家與國際合作的結(jié)核病控制項目，其中2002年起在我國16個省（市、自治區(qū)）實(shí)施世行貸款/英國贈款中國結(jié)核病控制項目（衛(wèi)十項目）和西部11個省（自治區(qū)）開展日本無償援助結(jié)核病控制項目。衛(wèi)生部為使項目順利實(shí)施，制定并下發(fā)了《中國結(jié)核病防治工作指南》（簡稱《指南》），《指南》的管理模式為縣級疾病預(yù)防控制中心（結(jié)防機(jī)構(gòu)）承擔(dān)項目的實(shí)施工作，負(fù)責(zé)患者的發(fā)現(xiàn)、檢查、診斷、治療和管理[2]。然而，2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示，91%的結(jié)核病患者在首次出現(xiàn)結(jié)核病癥狀時選擇到縣級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而不是到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診[3]。到綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者中僅有25%報告并轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)[4-6]，絕大部分未轉(zhuǎn)診的患者在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診斷和治療期間，不能享受免費(fèi)的檢查和抗結(jié)核藥物，綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能對患者進(jìn)行管理，治療中斷的現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診結(jié)核患

者的比例低，轉(zhuǎn)診到位率也低，不但影響了結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)，也易導(dǎo)致耐藥病例的產(chǎn)生[7]。因此，有必要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入結(jié)核病防治規(guī)劃，開展結(jié)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合的結(jié)核病防治工作。

1 國際醫(yī)防合作策略提出的背景

自從1995年DOTS作為全球結(jié)核病控制策略開始推行以來，結(jié)核病的防控取得了重要進(jìn)展，1998年底已經(jīng)有119個國家實(shí)施DOTS策略，全球有43%的人口可以享受到DOTS的衛(wèi)生服務(wù)。然而即便通過DOTS策略，當(dāng)時新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率也僅有21%，許多結(jié)核病患者選擇NTPs之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

國際衛(wèi)生組織2000年的全球結(jié)核病報告指出，盡管通過DOTS策略發(fā)現(xiàn)的結(jié)核患者數(shù)不斷增加但增速十分緩慢，要達(dá)到聯(lián)合國千年宣言的70%發(fā)現(xiàn)率[8-9]，需要改革現(xiàn)有的方法盡可能多的去發(fā)現(xiàn)和治療TB患者。DOTS策略的設(shè)計和實(shí)施之初忽略了公立機(jī)構(gòu)以外的TB患者，以至于許多NTPs項目對于是否要吸納私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無所適從。

隨著私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，它在結(jié)核病控制中的作用備受重視。一些學(xué)者開始對結(jié)核患者就醫(yī)行為進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)許多患者首次就醫(yī)往往選擇私立機(jī)構(gòu)。全球DOTS擴(kuò)展工作組開始專題討論私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作，并將這種合作形成了一項結(jié)核病控制策略，即“私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)—公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作”策略（public-private mix，PPM）。為了啟動PMM，1999～2000年WHO專家組對私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病控制中的作用進(jìn)行了全球性的評估[10-14]。評估從以下幾個方面進(jìn)行：私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模，私立機(jī)構(gòu)接診的TB患者數(shù)量，私立機(jī)構(gòu)與公共機(jī)構(gòu)分享TB信息資源，診斷延誤情況，結(jié)核病患者的治療與管理。評估結(jié)果肯定了PPM的必要性和可行性，專家組建議根據(jù)現(xiàn)有成功經(jīng)驗在不同國家和地區(qū)逐步推廣PPM。

隨著PPM的推廣，其內(nèi)涵也在不斷延伸。2004年在第二屆PPM-DOTS會議上，WHO將PPM的定義擴(kuò)展以涵蓋所有的合作形式：公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)-私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（public-private），公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)-公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（public-public）以及非政府組織-私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（private-private），致力于吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與結(jié)核病控制并執(zhí)行DOTS策略，從而形成了結(jié)防機(jī)構(gòu)與各種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，即醫(yī)防合作模式。

2 我國醫(yī)防合作策略實(shí)施背景

2004年衛(wèi)生部結(jié)合WHO推薦的PPM策略，下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)肺結(jié)核病疫情報告和患者管理的通知》，為綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作提供了一個良好的平臺，同時開始在全國推廣醫(yī)防合作。2007年5月31日召開的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作工作組會議中正式提出，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略簡稱為“醫(yī)防合作”策略，即國際上的PPM策略。

目前我國的醫(yī)防合作模式主要有3種：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診結(jié)防機(jī)構(gòu)治療模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對前來就診的患者進(jìn)行結(jié)核病癥狀的篩查，初步作出診斷，將所發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者和疑似患者轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)，結(jié)防機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)診不到位的患者進(jìn)行追蹤，并負(fù)責(zé)患者全程的治療和管理，目前我國主要采取這一模式；（2）結(jié)核病專科醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)的信息交流模式。它是指結(jié)防機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病專科醫(yī)院合作，建立結(jié)核患者診斷和治療信息交流的機(jī)制。這一模式需繼續(xù)完善，并制定結(jié)核病專科醫(yī)院與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的合作規(guī)范，以便在全國范圍內(nèi)應(yīng)用；（3）定點(diǎn)醫(yī)院模式。以衛(wèi)生行政部門指定的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)院，開展結(jié)核病的診斷與治療，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定工作計劃、組織培訓(xùn)、舉辦健康促進(jìn)活動及督導(dǎo)等[15]。該模式能夠發(fā)揮疾控機(jī)構(gòu)的防癆網(wǎng)絡(luò)、督導(dǎo)作用和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員、診療技術(shù)和實(shí)驗設(shè)備方面的優(yōu)勢，通過優(yōu)勢互補(bǔ)，提高結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率。目前這一模式仍需繼續(xù)完善，并制定相應(yīng)的機(jī)構(gòu)合作規(guī)范。

3 國外關(guān)于醫(yī)防合作研究的主要進(jìn)展

國外有關(guān)研究指出實(shí)施醫(yī)防合作，可以有效的提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率、轉(zhuǎn)診率，擴(kuò)大了DOTS的覆蓋面，提高患者的依從性，而且有效降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在肯尼亞的內(nèi)羅畢市，2006年底已經(jīng)有26家（57%）的私立醫(yī)院和私人療養(yǎng)院加入PPM項目。結(jié)核病發(fā)現(xiàn)人數(shù)由2002年的469例增加到2006年的1740例，治愈率達(dá)到85%[16]。在印度德里和海德拉巴市進(jìn)行的經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PPM項目地區(qū)結(jié)核病患者人均治療費(fèi)用為111～123美元，而在非項目地區(qū)為111～172美元。項目地區(qū)與非項目地區(qū)相比，治愈率要高出69%～80%，因此在成本效應(yīng)分析時，項目地區(qū)治愈1例結(jié)核病患者平均為120～140美元，而非項目地區(qū)則需要218～338美元[17]。

4 國內(nèi)關(guān)于醫(yī)防合作研究的主要進(jìn)展

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診結(jié)防機(jī)構(gòu)治療模式

該模式適于結(jié)防機(jī)構(gòu)能力較強(qiáng)、人力資源充足、資質(zhì)齊全、工作質(zhì)量較好的結(jié)核病診治機(jī)構(gòu)，目前我國大部分地區(qū)均實(shí)施此種模式。為加強(qiáng)結(jié)核病歸口管理工作，我國采取了一系列措施：由衛(wèi)生部下發(fā)《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施辦法》，規(guī)范了肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診及追蹤程序；對各類機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行結(jié)核病防治相關(guān)知識培訓(xùn)，設(shè)立肺結(jié)核報病獎，定期對結(jié)核病歸口管理工作進(jìn)行檢查和通報；特別是2004年1月全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)啟動的法定傳染病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)，極大促進(jìn)了肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤工作，2004～2010年肺結(jié)核患者追蹤率由50.3%上升到93.5%；追蹤到位率從48.4%提高到73.4%；非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者的總體到位率從56.9%升高至86.5%。

4.2 結(jié)核病專科醫(yī)院與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作模式

結(jié)核病專科醫(yī)院的試點(diǎn)工作已經(jīng)在山東、福建等地結(jié)核病專科醫(yī)院進(jìn)行。通過一系列措施加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與專科醫(yī)院的溝通與合作，充分發(fā)揮專科醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，并規(guī)范其對肺結(jié)核患者的診斷和治療。通過試點(diǎn)，進(jìn)一步提高結(jié)核病專科醫(yī)院參與結(jié)核病控制工作的意識，提高了專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的疫情報告意識，加強(qiáng)專科醫(yī)院的信息傳遞；將所發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者的登記、治療信息由專人上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，傳遞到當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)，完善了雙向轉(zhuǎn)診工作流程；規(guī)范了專科醫(yī)院肺結(jié)核患者的登記、報告和治療管理工作[18]；該模式試行后肺結(jié)核患者登記報告率、轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率與試點(diǎn)前相比有明顯的提高。

4.3 定點(diǎn)醫(yī)院模式

定點(diǎn)醫(yī)院的試點(diǎn)工作已經(jīng)在一些省份開展，上海市實(shí)行“三位一體”結(jié)核病防治模式，取得了良好成效[19]，廣西南寧市隆安縣由疾控部門與定點(diǎn)醫(yī)院共同承擔(dān)實(shí)施結(jié)核病控制項目，實(shí)施以來項目運(yùn)行順利，取得了較好效果，達(dá)到了高發(fā)現(xiàn)率、高治愈率的目標(biāo)[20-22]。張家港市采用定點(diǎn)醫(yī)院模式，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到位率由19.51%上升到74.52%；新涂陽患者登記率比模式轉(zhuǎn)變前提高了36.53%[23]。定點(diǎn)醫(yī)院模式順應(yīng)了肺結(jié)核患者到綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的就診心理[24]。據(jù)報道，約70%左右的患者首次就診于綜合性醫(yī)院，有86%的患者是因呼吸道癥狀而到醫(yī)院就診，并由綜合性醫(yī)院及時轉(zhuǎn)診到結(jié)核病歸口診治機(jī)構(gòu)[25]。說明肺結(jié)核患者對綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較認(rèn)同，發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者的主要場所是綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作，有助于提高結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率[26]。同時，定點(diǎn)醫(yī)院模式解決了疾控部門人力資源緊張，技術(shù)設(shè)備條件有限的問題，充分利用衛(wèi)生資源，特別對當(dāng)前無法開設(shè)結(jié)核病門診的結(jié)防機(jī)構(gòu)，是一種較好的模式[27]。

5 結(jié)論

（1）目前我國主要采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診與結(jié)防機(jī)構(gòu)治療模式，需要在衛(wèi)生行政部門的干預(yù)下，加強(qiáng)監(jiān)督，加強(qiáng)雙方合作，采取各種措施，不斷提高轉(zhuǎn)診到位率及總體到位率。（2）對結(jié)核病專科醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)信息交流模式需繼續(xù)完善，并制定結(jié)核病專科醫(yī)院與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)合作規(guī)范，在全國范圍內(nèi)應(yīng)用。（3）定點(diǎn)醫(yī)院模式：①優(yōu)勢：由于肺結(jié)核病患者首診多選擇綜合性醫(yī)院，在醫(yī)院設(shè)立肺結(jié)核患者門診，減少了轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，縮短轉(zhuǎn)診到位時間，能增加疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診到位率，縮短轉(zhuǎn)診到位時間；并與居民偏好前往綜合性醫(yī)院就診的心理相適應(yīng)；同時可以充分利用綜合性醫(yī)院的人員診療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)勢，及時做出診斷，減少誤診率；對重癥患者，對抗結(jié)核藥有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者能及時收入病房，觀察治療。②不足：結(jié)核病住院患者比例相對高。建議對結(jié)防機(jī)構(gòu)能力相對薄弱，人員不足的地區(qū)，逐步推行定點(diǎn)醫(yī)院模式。關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院的選擇應(yīng)具備2個條件：一是該醫(yī)院有承擔(dān)結(jié)核病防治工作的意愿，并接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)；二是該醫(yī)院是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，群眾信譽(yù)度高。要做好對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償工作；做好定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型期間的銜接工作，包括過渡期時間為3～6個月，采用一對一的培訓(xùn)方法，必須進(jìn)行實(shí)際演練過渡期的聯(lián)合工作，做好交接的驗收工作；制定定點(diǎn)醫(yī)院模式結(jié)核病防治實(shí)施規(guī)范，包括人員、房屋、設(shè)備配置，結(jié)核病臨床路徑，限制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及住院比例等。

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（收稿日期：2013-04-16）