纖維膽道鏡聯合肝切除術對膽管結石取石率及預后的影響

劉煒??曹勝華

[摘要] 目的 探討纖維膽道鏡聯合肝切除術對膽管結石取石率及預后的影響。 方法 選取70例膽管結石患者，分為治療組和對照組，分別采用纖維膽道鏡聯合肝切除術和肝切除術治療，對兩組取石率、殘留率、復發率與二次手術率，以及基本治療情況、并發癥發生情況分別比較分析。 結果 治療組一次取石成功率為95.0%，結石殘留率為5.0%，復發率為7.5%，二次手術率為7.5%；對照組一次取石成功率為80.0%，結石殘留率為20.0%，復發率為26.7%，二次手術率為23.3%；治療組總優良率為92.5%，并發癥發生率為7.5%；對照組總優良率為73.3%，并發癥發生率為13.2%；治療組整體效果更加顯著（P<0.05）。 結論 纖維膽道鏡聯合肝切除術在膽管結石中取石率高，整體預后效果顯著，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 纖維膽道鏡；肝切除術；膽管結石；取石率；預后

[中圖分類號] R657.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）08-59-03

膽管結石是膽道外科臨床比較常見且難治的一種疾病，是外科手術的難點；病情比較復雜，且容易出現結石殘留，臨床復發率比較高，增加患者的痛苦，且再次行結石清除手術仍難以保證良好的結石清除效果[1]；但隨著臨床研究的不斷深入，以及醫學技術的不斷進步，膽管結石的治療方法和技術取得了比較大的改善。纖維膽道鏡聯合膽切除術逐步在臨床得到認可和應用。本院即嘗試采用此種治療方式對膽管結石進行治療，臨床顯示效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2003年8月～2011年2月收治的膽管結石患者70例，按照不同的臨床治療方式，將患者分為治療組40例和對照組30例。治療組男16例，女24例；年齡22～68歲，平均（51.7±5.6）歲；均有膽道病史，病程1～12年，平均（5.7±2.3）年。對照組男12例，女18例；年齡21～65歲，平均（51.4±5.3）歲；均有膽道病史，病程1～10年，平均（5.1±1.8）年。兩組性別、年齡、膽道病程、病程程度、結石部位等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床檢查

所有患者均經CT、B超以及MRCP等方式進行檢查，均顯示為肝內結石。結石位置：位于右肝內膽管15例，位于左肝內膽管32例，位于左右肝內膽管13例。另外，合并膽管炎10例，合并右膽管狹窄6例，合并左膽管狹窄14例。

1.3 手術方式

1.3.1 對照組 采用傳統方式行肝切除術治療。

1.3.2 治療組 采用纖維膽道鏡聯合肝切除術治療。術前影像學檢查時，對結石的具體位置以及大小等基本情況進行嚴格的探查。所有患者均采用全麻方式，選擇右肋邊緣下方行斜切口入腹，后根據纖維膽道鏡探查情況選擇合適的手術操作：40例患者中，采用肝段（葉）切除術患者28例，并均于術后采用T管引流處理；其中肝外葉切除患者10例，肝Ⅱ～Ⅳ段切除患者7例，肝Ⅳ～Ⅴ段切除患者11例。另外，7例患者采用膽管切開取石手術聯合合肝膽管Y吻合術治療，5例患者采用肝外葉切除聯合肝膽管Y吻合術治療。手術中，對合并膽管狹窄的患者均使用膽道鏡進行適度的擴張，擴張程度以能取出Ⅰ～Ⅲ級結石為宜；此外，對于膽管狹窄部分偏長的患者，通過探清結石的具體位置后直接行肝切除術[2]。

1.4 評價指標

（1）術后對所有患者均隨訪2年；對兩組患者的結石取石率以及殘留率、復發率和二次手術率分別統計比較。（2）對整體治療情況按照優、良、差3個等級分別進行評價并比較分析。優：手術效果明顯，手術后患者恢復正常的工作與生活，無膽道相關癥狀復發現象。良：手術效果比較明顯，手術后患者基本恢復正常的工作與生活，偶見膽道相關癥狀復發現象，但用藥后可見效。差：手術效果不佳，手術后患者僅恢復部分正常工作與生活，膽道相關癥狀發生比較頻繁，用藥后可改善，整體情況較術前出現一定改善[3]。（3）對兩組出現的并發癥情況統計比較。

1.5 統計學處理

使用SPSS16.0統計軟件分析有關數據，用x2對計數資料檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組取石率、殘留率、復發率與二次手術率比較

統計結果顯示，治療組一次取石成功率為95.0%，結石殘留率為5.0%，復發率為7.5%，二次手術率為7.5%；對照組一次取石成功率為80.0%，結石殘留率為20.0%，復發率為26.7%，二次手術率為23.3%；治療組較之對照組效果更為理想，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者基本治療情況

治療組總優良率為92.5%；優75.0%；良17.5%；差7.5%。對照組總優良率為73.3%；優46.6%；良26.7%；差26.7%。治療組基本療效相對更為明顯（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組發生并發癥情況比較

兩組均出現膽瘺與切口感染兩種并發癥，治療組同時出現1例膈下膿腫患者，對照組同時出現1例膽道感染患者；治療組并發癥總發生率為7.5%，對照組并發癥總發生率為13.2%；治療組并發癥發生率相對更低（P<0.05）。見表3。

3 討論

膽管結石是膽道外科較常見的病癥，主要有肝內和肝外膽管結石兩種，其中肝內膽管結石是臨床比較常見的一種類型，本研究所選病例均全部為肝內膽管結石。膽管結石的臨床治療主要采用手術方式，但因病情相對比較復雜，采用CT、 B超以及MRCP等檢查方式對結石的探查情況容易出現遺漏，因此，傳統臨床取石后殘留率比較高，給患者造成嚴重的痛苦，部分患者需要進行二次取石，進一步增加治療的痛苦，且二次取石后也不能保證徹底的取石率；同時，臨床并發癥相對較高，整體預后效果不理想。

隨著臨床治療經驗的豐富和研究的深入，同時臨床醫學技術不斷進步，纖維膽道鏡逐步應用于臨床，在膽管結石的治療中顯示出明顯的應用價值。應用纖維膽道鏡后對結石的具體情況探查更為清楚，因纖維膽道鏡具有可彎曲性特點，同時比較纖細，對于復雜的結石病變同樣具有良好的探查效果，可有效彌補影像學檢查中的不足。另外，膽道鏡可進入到Ⅲ級和Ⅳ級膽管，能有效避免結石探查中的遺漏，對于并發膽管狹窄的患者通過膽道鏡擴張，可將Ⅰ～Ⅲ級的結石成功取出。使用膽道鏡后因手術中可明顯減少對結石的探查時間，利于減少手術的整體時間，并能進一步明顯降低手術的并發癥，同時，手術操作簡便，并可以根據膽道鏡的探查情況選擇更為合理的手術方式，對患者的創傷更小，可有效減輕患者的痛苦，且因一次性取石成功率明顯提高，術后復發以及行二次手術的患者比率均明顯降低，利于臨床預后效果的改善[4-5]。

應用纖維膽道鏡治療中，應注意總結臨床應用技巧，以利于取石效果和預后效果的進一步改善。對結石進行探查時應嚴格遵照一定的順序，以減少出現遺漏的幾率，并對結石常見且較隱匿的部位比較熟悉，能在檢查中加強留意；對于膽管狹窄的部位應加強探查；并應先通過導入氣囊等方式逐步進行擴張，避免在擴張中對膽管造成損傷；另外，在探查清楚結石并配合其他手段取石時，應選用合理的方式，對于復雜的結石必要時可使用氣壓彈道等方式先行碎石后再徹底清除結石，以利于提高徹底取石率，減少術后復發率[6]。

以上對膽管結石取石的研究表明，與傳統直接行肝切除術方式相比，纖維膽道鏡聯合肝切除術在膽管結石的治療中整體效果更為明顯。膽道鏡組一次取石成功率為95.0%，結石殘留率為5.0%，復發率為7.5%，二次手術率為7.5%；傳統手術組一次取石成功率為80.0%，結石殘留率為20.0%，復發率為26.7%，二次手術率為23.3%；另外，膽道鏡組治療總優良率為92.5%，并發癥發生率為7.5%；傳統手術組總優良率為73.3%，并發癥發生率為13.2%；膽道鏡組整體效果明顯更理想（P<0.05）。

綜上所述，纖維膽道鏡聯合肝切除術在膽管結石中取石率高，整體預后效果顯著，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 詹舜堯.肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的療效分析[J].當代醫學，2011，17（29）：81.

[2] 何軍明，刁競芳，譚志健.肝切除聯合纖維膽道鏡治療復雜肝膽管結石40例[J].實用醫學雜志，2010（14）：2607-2608.

[3] 馬曉強.肝切除聯合術中纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床分析（附85例病例報告）[J].中外醫療，2008，27（14）：32-33.

[4] 華科俊，陸才德，吳勝東，等.肝葉（段）切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石[J].現代實用醫學，2008，2（4）：292-293.

[5] 鄒耀罡.肝切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石43例[J].中外醫學研究，2012，10（1）：120.

[6] 梁鋒，畢玉梅，施寶民，等.肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石的價值[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（6）：473-475.

（收稿日期：2013-04-01）