心臟重癥監護室并發譫妄的臨床特點分析

孫莉??荀平

[摘要] 目的 探討心臟重癥監護室（CCU）患者發生譫妄的病因并提出預防對策，以期增加CCU醫生對這一組疾病的認識。 方法 收集2012年1月～2012年12月本院CCU的508例患者的臨床資料，其中并發急性譫妄12例。對其病史資料，實驗室檢查和臨床特點等進行分析。 結果 譫妄總體臨床發生率為2.4%。高齡、急性心血管疾病及合并癥、介入手術、藥物因素、環境因素及心理因素為CCU患者發生譫妄的危險因素。 結論 隨著年齡的增長，合并癥的增多、藥物因素、心理因素參與及CCU特殊環境影響，譫妄發生的比例也隨之增高。

[關鍵詞]心臟重癥監護室；譫妄；臨床特點

[中圖分類號]R743.3 [文獻標志碼]B [文章編號] 2095-0616（2013）08-79-03

既往有大量研究發現ICU（intensive care unit）監護室隔離治療是誘發譫妄的主要因素，患者在隔離監護和治療過程中，產生多種心理應激，出現精神障礙現象，在醫學界被稱為“ICU綜合征”。冠心病重癥監護病房（coronary care unit）簡稱CCU，是心內科隔離監護病房，收住的是各種心臟病危重癥以及介入術后的患者[1]。近年來有學者發現CCU患者是發生譫妄的高危人群，CCU病房并發譫妄狀態患病率日益增加。發生譫妄可能是疾病自身的發病過程，更有可能是預示疾病惡化的前兆。發生譫妄的患者住院時間延長，且影響疾病的預后。由于心內科醫師對譫妄狀態認識不足，故影響疾病的早發現、早診斷及早治療，應引起CCU醫護人員的重視。本文目的是分析CCU并發譫妄的臨床特點，并提出預防對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2012年12月入住本院CCU的

508例老年患者，其中發生譫妄的患者12例（男5例，女7例）；年齡60～82歲，平均（75.0±4.9）歲。

1.2 診斷標準

采用ICU意識模糊評估法（the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）量表[2]進行CCU患者意識障礙評估，主要從以下幾方面來評價患者的精神狀態：第一步精神狀態變化或者波動性的癥狀急性發作或反復波動；第二步注意力不集中；第三步思維紊亂；第四步意識水平變化，符合其中第一步和第二步或第三步，或者第四步就可判定為譫妄。

1.3 排除標準

有患者發生譫妄后均通過家屬排除了精神病史、智力低下及酒精藥物依賴史、瀕死患者。

1.4 譫妄發生時間及表現

譫妄發生于住院當天5例；住院后2～3 d發生7例；癥狀持續24～48 h的5例；持續49～72 h的5例；持續72 h以上的2例。表現為意識模糊、言語錯亂、答非所問、煩躁、幻覺、自行拔出輸液管、吸氧管及監護裝置；譫妄狀態呈陣發性，晝輕夜重，患者恢復后對以上行為紊亂的經歷均不能回憶。

1.5 治療方法

有些患者應用2種或2種以上措施改善譫妄癥狀。

2 結果

本研究發現譫妄總體臨床發生率為2.4%，年齡平均在（75.0±4.9）歲，高齡者居多。發生譫妄的患者平均住院日較未發生譫妄的患者延長約6～8 d。12例患者出院后均恢復正常，未遺留精神障礙。

3 討論

CCU患者是監護病房譫妄的高危人群，因為高齡、急性心血管疾病病情危重、合并癥較多、介入手術、應用多種藥物、CCU特殊環境及心理障礙等綜合因素影響，導致患者譫妄的發生率較高，出現行為異常及認知定向障礙，不能配合治療，甚至導致患者長期認知功能損害，CCU醫生應警惕譫妄的發生，并需了解CCU內譫妄發生發展的病理生理過程及其防治策略，降低危重心臟病患者死亡率。CCU發生譫妄相關因素及治療對策。

3.1 高齡

高齡本身就是譫妄的危險因素，有報道高齡者入住監護病房的患者發生譫妄的發生率占80%。這與老年人生理功能改變，對環境適應能力下降，服用多種藥物，易出現藥物間相互作用，且高齡患者對藥物的解毒能力和耐受力下降有關。其病理生理機制可能為高齡患者腦組織退行性改變導致中樞神經遞質含量改變，乙酰膽堿合成減少，去甲腎上腺素升高誘發譫妄有關。對策：高齡患者入住CCU時應加強醫護心理疏導，讓患者信賴的家屬間斷陪護、安撫患者。

3.2 急性心血管疾病及合并癥

CCU患者通常心血管疾病重，合并癥多，病情復雜，如心力衰竭、急性心肌梗死，低血壓/心源性休克、高血壓、糖尿病、感染/低氧血癥、電解質紊亂等 ，這些病本身就是誘發譫妄的危險因素。原因是上述因素均會導致心輸出量下降，腦灌注不足，腦細胞對低灌注和乏氧的耐受性極差，持續的腦代謝障礙，導致內皮素釋放增多，引起腦血管痙攣，形成微血栓，神經細胞進一步受損，導致譫妄。

3.3 急性心肌梗死及并發癥

Lampley[3]就曾報道發現急性心肌梗死合并譫妄的死亡率明顯高于一般急性心肌梗死患者。譫妄的發生與急性心肌梗死并發癥及合并癥密切相關。

3.3.1 合并心功能不全（泵衰竭） 其機制是因為泵衰竭時可導致全身重要器官灌注不足即低灌注狀態，腦供血供氧明顯減少，進而引發精神異常，出現譫妄癥狀。

3.3.2 合并低血壓/心源性休克 低血壓/心源性休克是CCU患者發生譫妄的獨立危險因素。心源性休克時引發低灌注狀態，引發全身損傷刺激機體反應，炎癥因子大量釋放，導致腦組織損傷，神經元活動受影響，進而引發譫妄。對策：對于低血壓、心源性休克的患者應常規進行有創動脈血壓監測，給予補液、升壓及擴容等措施保證重要器官的有效灌注，維持血流動力學穩定，必要時行IABP。

3.3.3 合并惡性心律失常 急性心梗合并頻發惡性心律失常時，患者心功能受到嚴重影響，血流動力學不穩定，引發持續的腦低灌注狀態，加上反復電除顫、胸外按壓使患者精神崩潰，引發譫妄。對策：穩定心肌膜電位。

3.4 介入手術

董建廷等[4]報道老年心肌梗死患者急診經皮腔內冠狀動脈成形術圍術期譫妄發生率達25.7%。機制：因心臟介入術后第2天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應都達到了高峰。此時炎癥反應過程與譫妄的臨床表現類似，提示炎癥反應綜合征可能參與術后譫妄的病理生理過程。對策：他汀類藥物可以減少炎癥反應，介入手術患者術前后應強化他汀類藥物的應用。

3.5 高血壓

高血壓患者合并譫妄其主要的病理基礎為腦細小動脈硬化，腦組織局部缺血，進而使毛細血管透過性增加，引發腦水腫，導致急性精神改變出現譫妄。特別是老年高血壓患者如降壓治療幅度過大，亦可嚴重影響腦灌注而導致譫妄的發現。對策：老年人應平穩控制血壓，避免降壓幅度過大，維持腦灌注。

3.6 糖尿病

糖尿病患者易存在腦動脈粥樣硬化，對缺氧的耐受性降低，容易導致譫妄的發生。對策：CCU患者應密切監測血糖變化，控制血糖，避免低血糖的發生。

3.7 感染/低氧血癥

感染是CCU監護病房內譫妄的危險因素之一，最常見的是肺部感染及泌尿系感染。感染使患者心率增快，心肌耗氧量增加，組織灌注不良，合并低氧血癥時，易誘發心功能不全急性發作。

3.7.1 感染增加CCU譫妄[5]機制 可能與感染時血腦屏障的通透性增加，大量炎癥細胞因子和細菌毒素透過血腦屏障，影響腦代謝及神經傳遞改變有關。對策：CCU醫護人員應重視感染，嚴格執行無菌操作，注意手衛生，避免交叉感染。

3.7.2 低氧血癥引發譫妄機制 低氧引發缺氧性腦病，引發腦代謝異常，腦細胞水腫，神經細胞損傷，從而引發譫妄。對策：每位CCU患者常規進行末梢血氧飽和度監護，監測動脈血氣，一旦發現低氧血癥，應采取積極的措施，如采用面罩吸氧，提高吸氧流量，必要時可行無創機械通氣，如病情加重，應立即行氣管插管給予呼吸機輔助通氣。

3.7.3 電解質紊亂 低鉀常見于使用利尿劑、進食差攝入不足者，可引發各種心律失常，甚至心臟驟停。低鈉常見于低鹽飲食者，心衰大量應用利尿劑后，可出現厭食，血壓下降，意識障礙，神經異常，譫妄等癥狀。引發譫妄主要的病理生理改變是腦神經細胞脫髓鞘的改變，導致彌漫性腦細胞的功能障礙。對策：糾正電解質紊亂，維持內環境穩定，維持鉀平衡尤為重要。

3.8 心理因素

急性心血管疾病患者出現瀕死感，對死亡的恐懼感，緊張、焦慮等不良的心理障礙可引起機體出現應激狀態，引發譫妄。而CCU患者一旦發生譫妄又可能出現新的急性心臟事件。機制：急性心血管疾病患者交感神經興奮，導致去甲腎上腺素濃度升高，反復激活血小板、巨噬細胞系統，促進促凝物質、縮血管物質及炎性遞質釋放，使患者心率增快、血壓驟然升高，心肌缺血進一步加重，甚至引起冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂，血栓加重或合并冠脈痙攣，以上均可促發或加重心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭，甚至導致死亡。對策：對于緊急轉入CCU的患者應采取積極的心理疏導，減輕焦慮心理，消除患者對死亡的恐懼感。適當應用鎮靜鎮痛治療，抑制交感神經興奮。

3.9 藥物因素

Morrison等[6]報道可引發譫妄的藥物包括心血管相關藥物：如改善心功能藥（地高辛、 利尿劑）、降血壓藥（美托洛爾、 卡托普利、 硝普鈉），抗心律失常類藥（心律平、 利多卡因），抗心絞痛藥（單硝酸異山梨酯）。其他相關藥物包括：抑制胃酸分泌藥（ 奧美拉唑、泮托拉唑）、降糖藥、抗生素等。可能與老年人肝腎功能減退，引起藥物在體內蓄積，影響中樞神經系統神經遞質有關。對策：發現引起譫妄的可疑藥物要及時停藥，換藥，避免多種藥物聯合應用。

3.10 環境因素

CCU的特殊環境，監護儀噪音大、燈光、頻繁的采血及給藥，危重及搶救患者多，睡眠-覺醒周期障礙，加上與外界隔離，限制探視，不設家屬陪伴，患者身體部分暴露，致精神緊張，引發譫妄。對策：清除限制患者活動的監護導線及尿管。努力消除監護儀發出的單調的聲音，盡量減少環境嘈雜（特別是夜間<20分貝）。維持患者正常的生物鐘，處置時避免擾亂患者睡眠，給予眼鏡和助聽器輔助改善感知功能，。當搶救CCU內某個重患時，盡量將被搶救患者與其他患者隔離開，安撫其他患者情緒，減少聲音等不良刺激。酌情應用鎮靜藥，安眠藥改善睡眠，Aizawa等[7]報道，人工控制睡眠覺醒周期，如手術后前3天每晚8：00肌注安定使手術后譫妄發生率下降。病情允許盡快轉出CCU。

綜上CCU患者發生譫妄的危險因素包括高齡、急性心血管疾病及合并癥、介入手術，藥物、心理及環境因素等。CCU譫妄與死亡率和心功能密切相關，可導致新的心血管事件發生。CCU患者發生譫妄時應注意查找原因，制定相應治療策略。預防譫妄的發生比治療意義更重大，應加強CCU醫護人員的相關知識培訓，及早認識CCU譫妄。

[參考文獻]

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[3] Lampley Dallas VT.Anticipating and preventing delirium[J].J Okla State Med Assoc，2002，95（2）：71-75.

[4]董建廷，周敏.老年心肌梗死患者急診經皮腔內冠狀動脈成形術圍術期譫妄綜合征臨床分析[J].中國心血管病研究雜志，2004 ，8（2）：620-622.

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[6] Morrison RS，Magaziner J，Gilbert M，et al.Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hipfracture[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2003，58（1）：76-81.

[7] Aizawa K，Kanai T，Aikawa Y，et al.Anovel approach to the prevention of posroperative delirium in the elderly after gastrointestinal surgery[J].Surg Today，2002，32（4）：310-314.

（收稿日期：2013-04-01）