云南白藥治療骨髓增生異常綜合征合并皮膚感染1例護理

李建芳??李潔莉??李靜

[摘要] 目的 探討云南白藥膠囊對骨髓增生異常綜合征（MDS）患者合并壞死性皮膚感染的治療效果及護理觀察。方法 對武漢某三級甲等綜合性醫院血液科1例MDS合并左下肢壞死性皮膚感染（細菌培養提示銅綠假單胞菌感染）患者進行云南白藥傷口換藥處理加精心護理30 d，出院后隨訪半個月。 結果 在原有的外科傷口換藥處理無明顯效果后，加用云南白藥換藥，患者皮膚感染壞死逐漸好轉，傷口愈合后出院，隨訪生活質量得到提高。 結論 云南白藥對MDS類血液惡性疾病合并壞死性皮膚感染傷口換藥時有明顯的止血、控制感染、促進傷口愈合的作用。

[關鍵詞] 云南白藥；骨髓增生異常綜合征；皮膚感染；護理

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）08-167-03

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一種造血干細胞惡性克隆性疾病，其臨床特點為外周血細胞減少，骨髓增生活躍和病態造血，主要表現為難治性貧血，常伴有感染和出血，易向骨髓衰竭和急性髓系白血病轉化[1]。云南白藥主要功能是化瘀止血，活血止痛，解毒消腫，用于跌打損傷、各種出血性疾病和局部感染性病變[2]。本科于2012年7月收治1例MDS合并左下肢皮膚感染，經使用云南白藥換藥處理后，患者傷口愈合，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，11歲，2年前（2009年11月）診斷為黃疸型肝炎，經住院治療后癥狀緩解。半月后，皮膚出現出血點伴牙齦出血，血常規示：全血細胞減少，經骨髓穿刺等相關檢查后，確診為肝炎相關性再生障礙性貧血。給予輸血、口服環孢素和雄激素等治療后，出血癥狀緩解。但多次復查血常規示紅細胞和血小板減少，間斷給予紅細胞及血小板輸注。

1年后（2010年9月），復查骨髓細胞學提示骨髓增生異常綜合征-伴多系病態造血的難治性血細胞減少（MDS-RCMD）。2012年4月復查血常規示：WBC 1.3×109/L，HGB 69 g/L，PLT 3×109/L。患者除乏力外，無其他不適，7月10日為進一步診治，來本院就診，以“骨髓增生異常綜合征”收入本科。入院查體：體溫正常，BP 120/70 mm Hg，神志清楚，精神可。皮膚及黏膜無出血，未見其他陽性體征。治療：患者繼續口服環孢素，安特爾。7月20日復查骨髓細胞學，結果提示骨髓增生異常綜合征-伴原始細胞增多的難治性貧血（MDS-RAEB-1），其中，原始細胞占8%，加用維甲酸，沙利度胺，間斷輸注紅細胞和血小板處理，聯合使用復方阿膠漿和中草藥治療。9月13日，患者出現發熱，體溫升至38.2℃，左小腿外側出現一大小約為0.24 cm×0.24 cm圓形皮膚感染灶，膿性分泌物培養提示銅綠假單胞菌生長，藥敏試驗：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）敏感[3]，靜脈給予舒普深4.5g，靜脈滴注，每12小時1次，共7 d，體溫正常；局部外用慶大霉素加硫酸鎂交替濕敷，但效果不明顯，后改用舒普深濕敷，病灶擴大至1.5 cm×2 cm，外科門診換藥處理1周后，病灶繼續擴大，達2 cm×2.4 cm，并出現皮膚壞疽。請外科會診，建議局部清創后行人工皮瓣植皮，以促進傷口愈合，但由于出血、感染和傷口經久不愈合的風險大，家屬拒絕。仍使用生理鹽水清洗，舒普深濕敷換藥。每次換藥時創面出血較多，且不易止血，后嘗試使用云南白藥膠囊，去殼溶解后外敷，止血效果明顯。3 d后無新鮮出血且見新生肉芽生長，局部涂抹表皮細胞生長因子，覆蓋脂質敷料，傷口逐漸縮小，1個月后皮膚形成結痂，疼痛消失，傷口愈合。11月21日復查血象提示原發病得到控制，輸血頻率減少，病情好轉后出院。

2 治療

2.1 MDS治療

入院前持續服用環孢素和安特爾，劑量不詳。2012年7月入院后環孢素（杭州中美華東制藥有限公司，H10960122）50 mg，口服，每12小時1次；十一酸睪丸酮膠囊（安特爾，南京歐加隆，J20100060）40 mg，口服，1日1次；7月20日加用維甲酸（山東良福制藥有限公司，H10902652）10 mg，口服，1日1次；沙利度胺（江蘇常州制藥廠有限公司，H32026129）25 mg，口服，1日1次；聯合使用復方阿膠漿（山東東阿阿膠股份有限公司，Z37021371）和中草藥治療；9月13日合并皮膚感染后加用舒普深（頭孢哌酮舒巴坦，輝瑞制藥有限公司，H20020597）4.5 g，1日2次靜脈滴注。

2.2 皮膚感染治療

舒普深，云南白藥膠囊（云南白藥集團有限公司，Z53020799），生長因子（桂林華諾威制藥基因藥業有限公司，S20020113）治療。

3 護理

3.1 皮膚感染的護理

患者原發病為骨髓增生異常綜合征，外周血易出現重度貧血、中性粒細胞缺乏和血小板危象。皮膚感染后，由于極度血小板減小，致傷口滲血，加上粒細胞缺乏，感染不易控制，并有擴散加重的風險，護理難度大。皮膚感染的預防，加強全身皮膚護理，包括保持皮膚的清潔，穿著柔軟衣服，修剪指甲，避免搔抓皮膚，每日用細軟毛巾溫水擦浴避免使用堿性肥皂[4]。出現皮膚感染時，應保持創面清潔干燥，每日傷口換藥，用生理鹽水局部清潔傷口，選用細菌敏感的抗生素浸濕紗布后外敷15～20 min后待干，云南白藥膠囊去外殼，將粉末溶解后均勻涂抹于創面，再涂抹促人表皮生長因子促進肉芽組織生長。同時，局部避免搔抓，加強各項基礎護理。本患者經精心護理30 d，傷口縮小結痂愈合，局部皮膚無感染發生。

3.2 MDS預防感染的護理[5]

（1）保持室內空氣清潔流通，定時開窗通風，紫外線照射30 min/d，消毒病房用1∶1000 PPm的消毒液消毒地面1次/ d。保持室內溫度22～24℃，濕度50%～60%。限制探視，防止交叉感染。保持皮膚清潔，每日更換病服。日常用品開水浸泡消毒。（2）口腔護理和會陰、肛周護理，每天2次。因患者血小板減少，避免食用堅硬帶刺的食物，補充膳食纖維，防止便秘，使用碳酸氫鈉，益口含漱液交替漱口，每2小時1次，保持口腔清潔，防止感染。便后清洗會陰及肛周，若有感染破潰，及時碘伏坐浴。（3）護理人員操作時嚴格無菌技術，提高穿刺率，避免反復穿刺引起的皮下滲血，操作集中進行，減少進入病房次數，減少感染機會。當患者粒細胞≤0.5×109/L時，應指導患者進入層流病房進行保護性隔離[6]。皮下注射粒細胞集落刺激因子，促使粒細胞生長[7]。（4）輸血護理：患者由于原發病導致紅細胞和血小板減少，常需間斷輸注紅細胞和血小板以維持自身需要，但由于MDS患者有免疫異常介質介導，較其他患者更易發生輸血反應，因此輸血時應嚴格無菌操作，血制品按規定保存、運輸、使用，避免震蕩，發現血液質量有異常時及時退還，發現污染立即停止輸注，避免輸血引起的不良反應。一旦出現輸血不良反應，及時對癥處理。患者住院期間累計輸注紅細胞20 U，血小板9人份，有1次輸注紅細胞過程中發生過敏反應（發生率3.4%），予以抗過敏處理后好轉。

3.3 心理護理

患者發病以來長期服用雄激素，導致雄性體征明顯，虛胖等體型改變，護理人員應及時給予患者暗示，使其有心理上的準備，多安慰患者，多與家屬溝通，態度和藹可親，解釋工作要耐心，家屬及患者提出的疑問要及時準確給予解答，使之建立對醫護人員的信任，便于更好的配合治療及護理。由于患者左下肢壞疽病程長且壞死面積大，原發病使患者生活質量降低，長期靠輸血維持，心理、生理上都倍受打擊，護士要鼓勵患者，不斷地將疾病好轉的跡象及時反饋給患者，增強患者戰勝疾病的信心。

4 討論

云南白藥主治跌打損傷、創傷出血，具有化瘀止血、活血、止痛、解毒消腫之功效，可內服治療出血。其主要成分為三七、冰片、麝香等，三七為五加科多年生草本植物，內含三七皂甙、黃酮甙生物堿等成分，研究發現三七可使血小板伸展偽足、變形、聚集，并使血小板膜破壞和部分溶解，產生血小板脫顆粒等分泌反應，發揮祛瘀止血，去腐生肌的功效。現代藥理研究也顯示，云南白藥能顯著縮短家兔和人的凝血時間，縮短家兔的凝血酶原時間，縮短大鼠出血時間，能對抗肝素及雙香豆素的抗凝作用。其凝血作用機制是通過使血小板膜通透性增加，引起血小板成分，包括腺苷酸和鈣的釋放而產生的，與凝血酶誘發的血小板反應相關[8]。因此云南白藥膠囊有明顯促進血小板聚集作用，能縮短血液凝血、出血及凝血酶原時間，將其涂抹于破潰表皮可形成保護膜，改善局部血液循環，促進破潰皮膚組織修復愈合[9]。云南白藥還具有消炎抗菌作用，有研究表明云南白藥對佐劑、角叉菜膠、異性蛋白、化學致炎劑及棉球肉芽腫等致炎因子造成的動物炎癥模型有明顯的對抗作用[10]，可明顯促進小鼠堿性成纖維細胞因子（bFGF）和血管內皮因子（VEGF）生成[11]，因此可以加速血管的生長及結締組織增生，達到促進傷口愈合的作用，對于皮膚感染引起的破潰可起到一定的治療作用。

本研究認為云南白藥膠囊在治療難治性皮膚壞死，特別是合并MDS等血液科惡性疾病方面具有指導意義。本例病例的護理要點在于嚴格無菌操作原則，預防感染，嚴密觀察患者病情變化，規范輸血護理，重視患兒心理反應。

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（收稿日期：2013-03-12）