改良小切口治療腕管綜合征

衣蘭凱??李忠

[摘要] 目的 探討改良小切口腕管綜合征減壓、正中神經松解的臨床療效。 方法 96位患者，112例腕管綜合征均采用平行魚際紋至腕橫紋，沿腕橫紋遠側向尺側橫行1～1.5 cm的類“L”形切口。術中切開魚際間筋膜及腕橫韌帶，注意保護正中神經掌支及返之。正中神經一般不做外膜切開松解，如有明顯狹窄及外膜纖維條索化，顯微鏡下單純局部、階段性外膜切開、切除，不做束膜松解，不縫合腕橫韌帶及魚際間筋膜。采用無創傷可吸收線縫合皮膚。 結果 105例患肢明顯改善，麻木、無力、夜間 疼痛感消失，手部推捏力正常。4例患肢夜間疼痛癥狀改善，手部對掌功能、握捏力恢復可，但仍有麻木無力。3例患肢顯微鏡下行神經外膜切開，松解后，麻木有改善，但疼痛感對掌功能及手部推捏力恢復欠佳。112例患肢隨訪3～18個月，均無術后墩柱部疼痛或復發加重，優良率為93.7%。 結論 改良小切口治療腕管綜合征，臨床上完全能達到減壓，松解得要求，能解決臨床上腕管綜合征常見的發病原因。如果存在正中神經狹窄或外膜纖維條索化，可顯微鏡下松解切除。如發現占位，腕骨結構異常，滑膜增生等造成的狹窄卡壓，可適當延長切口解決致病原因。112例患肢經改良小切口腕管綜合征，術后隨訪3～18個月均無墩柱部疼痛及復發再卡壓形成，優良率為93.7%。因此，改良小切口治療腕管綜合征療效可靠，外形美觀，創傷小，無術后墩柱部疼痛，減少了術后復發及二次壓迫的發生率，是值得推薦的治療腕管綜合征的有效手術方法。

[關鍵詞] 改良小切口；腕管綜合征

[中圖分類號] R687.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-201-02

腕管綜合征是指正中神經進入手掌時，在腕部受到卡壓而引起的一組癥狀。由Paget最早于1854年描述。特點為夜間手部不適，橈側三個半手指麻木和晚期大魚際肌萎縮，疼痛有時放射至肘部，夜間、清晨較明顯[1-2]。甩手、按摩、擠壓手及腕部可使癥狀減輕。多見中年婦女和30～50歲成年人。可一側發病，也可兩側同時發病。男女比例1︰6。腕管綜合征的治療，早期可用神經營養藥物、局部封閉、理療等方法，如保守治療無效，可考慮手術處理。腕管綜合征的手術方式有多種，我院2007～2009年采用改良小切口治療腕管綜合征96位患者，112例患肢，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96位患者，112例患肢，其中男26例，女86例，年齡20～76歲，平均（48.4±3.6）歲，7例患肢大魚際明顯萎縮，手對掌功能及握、捏力減退，夜間疼痛、麻木較重，105例患肢大魚際肌萎縮不明顯，手部對掌功能及握、捏力減退較輕，不影響日常工作生活，有明顯的麻木，夜間疼痛。112例患者均排除胸廓出口綜合征及高位正中神經卡壓或雙卡等綜合征的存在。

1.2 手術方法

112例患肢在臂叢麻醉下，自動充氣止血帶220 mm Hg，全部采用平行魚際紋至腕橫紋遠側，沿腕橫紋向尺側橫行1～1.5 cm的類“L”形改良小切口，平均長度（2.0±0.5）cm。切開皮下組織，掌腱膜，顯露腕橫韌帶，直視下切斷遠側部分，保護好掌淺動脈弓，注意不要損傷正中神經魚際支及掌支，再用胸膜剪刀剪開韌帶的近側部分及前臂筋膜，探查腕管內神經及屈肌腱等其他結構。正中神經外膜一般不切開，如有明顯的神經狹窄卡壓及纖維條索化，在顯微鏡下局部階段性外膜松解，但不做束膜松解，不縫合腕橫韌帶及魚際間筋膜，松開止血帶，確切止血后沖洗，放置引流條，采用無創傷可吸收線縫合皮膚[3]。

2 結果

術后隨訪3～18個月，105例患肢夜間疼痛感消失，手部麻木無力明顯改善，手部對掌功能及手握、捏力恢復正常。4例患肢夜間疼痛感有緩解，麻木無力減輕，但手對掌功能及握捏力恢復欠佳。3例患者術中探查正中神經局部狹窄，纖維條索化較重，顯微鏡下給予神經外膜松解，纖維瘢痕切除后，手部疼痛感有緩解，但手部對掌功能及手握、捏力和手部的麻木無力恢復不良。全部112例患肢術后隨訪均無墩柱部疼痛和復發再壓迫發生，優良率為93.7%。

3 討論

3.1 應用解剖

腕管是腕掌側一個骨纖維性管道。橈側為舟骨和大多角骨，尺側為腕豆骨及鉤骨，背側為月骨、頭狀骨、小多角骨及覆蓋的韌帶，掌側為腕橫韌帶[4]。指深、淺屈肌腱及正中神經、拇長屈肌腱從管內通過，腕管的近側口大于遠側口，最窄處在鉤骨水平，受壓神經在此變化最顯著。掌側由魚際間筋膜、腕橫韌帶及前臂遠端筋膜組成的屈肌支持帶覆蓋。

3.2 腕管減壓的解剖依據

（1）腕橫韌帶分深、淺兩層，各層纖維多為橫向走行，但有時也呈斜行，屈肌支持帶切斷后指屈肌腱，正中神經雖向掌側移位，但對于指屈肌腱滑動，腕骨穩定，手的捏握力影響不大，松解減壓術后無需進行重建。（2）正中神經：入腕管前，正中神經走行在掌長肌腱，橈側腕屈肌腱深面，指屈肌腱淺面，腕管內，它緊貼腕橫韌帶深面，沿中指長軸行走。出腕管正中神經即分成內外兩束。正中神經返支又稱魚際支，多變異，常見四種情況：①腕管內發出，緊貼正中神經行走，出腕管后返至大魚際。②腕管內發出，在距腕橫韌帶遠側緣0.2～0.6 cm的范圍，穿韌帶至大魚際，約20%。③起于正中神經內側，出腕管經韌帶淺面至大魚際，罕見。④腕橫韌帶近側發出，出腕管經韌帶淺面至腕管遠側，與主干匯合后再發支至大魚際或與主干并行過腕管或斜行穿經韌帶至大魚際肌[5]。（3）正中神經掌支，腕橫紋近側5～7 cm處正中神經的橈側發出，與主干同走1.6～2.5 cm后獨走于掌長肌腱和橫側腕屈肌腱之間的前臂筋膜下，在近側腕橫紋近側1.6～2.6 cm處穿出，位于掌長肌腱橈側，分支走行在皮下組織內。（4）掌淺動脈弓，尺橈動脈淺支組成，位于掌腱膜的深面，正中神經和屈肌腱的淺面，距屈肌支持帶遠側緣0.7～1.0 cm。（5）尺動脈，位于橫韌帶的淺層、腕豆骨橈側，在尺管內分深、淺兩支。

3.3 腕管綜合征常見切口術式，大體分為六種[6]

（1）掌腕前臂部切開松解術，這是經典術式，但存在瘢痕醒目，易損傷正中神經掌支，出現疼痛性瘢痕和墩柱部疼痛，而且康復時間甚長，一般12～16周。（2）手掌近、中部切開松解減壓術。（3）掌中部切開松解減壓術，此方法禁用于腕管已做過松解者、腕管有過腕骨骨折，神經損傷嚴重者、有明顯肌肉萎縮感覺功能喪失者。（4）掌近側部切開松解減壓術。（5）腕部切開松解減壓術。（6）掌腕部雙切開松解減壓術。

腕管切開松解減壓術，術式繁多，最終療效及并發癥均相同。手術切口短，組織創傷就小，瘢痕就輕，疼痛消失就快，康復期就短，反之就重、慢、長。正中神經卡壓多見鉤骨鉤水平，因此處是骨纖維管道最狹窄處，改良小切口完全能解決卡壓松解的要求。單純的掌近側小切口往往不能全面檢視正中神經返支的變異及卡壓，而改良小切口兼顧掌近側及腕部，能夠解決常見的卡壓病因。手掌墩柱部疼痛是延長康復治療，術后常見的主要并發癥。它形成的原因較多，即使切口不在腕橫韌帶掌側，照樣會出現此并發癥。我們本組病例均采用改良小切口，術后鼓勵早期功能鍛煉，都沒有墩柱部疼痛的發生。當然如果腕骨結構有損傷，又占位性病變，有類風濕性關節滑膜病變或需要二次松解減壓，最好還是做經典長切口，術中難以操作，不能直視，也應該延長切口。

改良小切口切開松解減壓術，瘢痕小，操作簡單，易于掌握，無墩柱部疼痛等不良并發癥，療效可靠，能解決常見的各種病因，是一種值得推薦的手術方法。

[參考文獻]

[1]王澍寰.手外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2002：265-270.

[2] 韋加寧.韋加寧手外科手術圖譜[M]. 北京：人民衛生出版社，2003：66-68.

[3] 顧玉東.正確掌握與評估內鏡松解治療腕管綜合征[J].中國微創外科雜志，2005，5（5）：341.

[4] 史其林，孫貴新，楊素敏.微創內鏡下治療腕管統合征-附69例報告[J].中國微創外科雜志，2001，1（6）：331-333.

[5] 孫貴新，史其林，顧玉東.內窺鏡下治療腕管綜合征89例報告[J].中國矯形外科雜志，2004，12（6）：415-417.

[6] Chow JC，Hantes ME. Endoscopic carpal tunnel release：Thirteen years' experience with the Chow technique [J].Journal of Hand Surgery（American Volume），2002，27（6）：1011-1018.

（收稿日期：2013-04-17）