經傷椎椎弓根植骨并椎弓根螺釘固定治療胸腰段爆裂性骨折

李泳 李強 蓋景穎 李如求 王建波 何飛平 武文

[摘要] 目的 探討胸腰段脊柱爆裂性骨折經傷椎椎弓根植骨、并行椎弓根螺釘固定的治療效果。 方法 2008年1月～2011年12月對87例胸腰段爆裂性骨折的患者采用經傷椎椎弓根植骨并椎弓根螺釘固定治療，手術前后隨訪觀測VAS評分、后凸角度、并發癥及神經功能恢復情況。 結果 術后隨訪12～48個月，平均（25.3±12.5）個月，無內固定失敗的病例及嚴重并發癥發生。大部分患者的神經功能較術前均有1～2級的改善。術后與末次隨訪時的VAS評分分別為（5.3±0.7）分與（2.8±0.5）分，顯著低于術前（P < 0.05）；術后與末次隨訪時的后凸角度分別為（-3.1±6.2）°與（0.7±0.4）°，顯著低于術前（P < 0.05）。 結論 經傷椎椎弓根植骨并椎弓根螺釘固定治療傷椎胸腰段脊柱爆裂性骨折安全可靠，并發癥少，是一種有效的治療方法。

[關鍵詞] 胸腰椎骨折；椎弓根螺釘；內固定；經傷椎椎弓根植骨

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0017-02

目前胸腰段爆裂性骨折多進行后路短節段椎弓根螺釘固定[1， 2]，但由于椎體復位過程中，形成了椎體內空隙即蛋殼樣椎體，使前中柱喪失了結構上的完整性，無法提供足夠的支撐力量，如不進行有效的植骨重建，則有可能出現遠期內固定物失效及矯正度丟失等并發癥[3]。我科近年來采用傷椎椎弓根植骨，并行短節段椎弓根螺釘固定治療胸腰段爆裂性骨折，收到了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

納入標準：具有骨折手術指征，明確診斷的胸腰段脊柱單一椎體爆裂性骨折；手術指征：神經功能受損，椎體高度丟失50%，局部后凸角度20°以上或骨折片向椎管內占位超過50%。

1.2 一般資料

2008年1月～2011年12月我科收治了87例胸腰段脊柱爆裂性骨折的患者，其中男 55例，女32例，年齡28～63歲，平均 40.6歲。受傷至手術時間3～12 d，平均3.7 d。全部為單一節段椎體骨折，包括T10 6例，T11 7例，T12 34例，L1 31例，L2 15例。術前ASIA神經功能評定B級15例，C級19例，D級29例，E級24例。

1.3 手術方法[4]

所有患者均于骨折椎體上方和下方鄰近節段置入椎弓根螺釘，并在骨折椎體的一側同樣置釘，將預彎成輕度前凸的金屬棒上入螺釘開口內，逐步撐開復位，鎖緊螺母。C臂機透視下見骨折椎體高度恢復，后凸畸形糾正。根據患者是否存在神經癥狀以及術前MRI顯示硬膜囊受壓程度決定行半椎板或全椎板切除減壓，確定椎管內無骨折碎片后，于傷椎的另一側經椎弓根置入自體碎骨或同種異體碎骨塊。

1.4 影像學測量

矢狀面后凸角度的測量根據Farcy矢狀面指數[5]：骨折椎體下終板的延長線與上一個椎體下終板延長線的交角。

1.5 術后處理[6]

術后常規臥床2周，佩戴支具下床活動，6個月后恢復正常活動。第3，6和12個月以及以后每年拍攝X片觀察內固定是否有松動斷裂、植骨融合和矯形角度丟失的情況。術前及每次隨訪時均進行VAS（visual analog scale）視覺疼痛評分和ASIA神經功能評定。

1.6 統計學處理

應用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析。手術前、末次隨訪時的VAS評分、手術前后及末次隨訪時后凸角用（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異具有顯著性。

2 結果

術后隨訪12～48個月，平均（25.3±12.5）個月，無內固定失敗的病例，均獲得堅強融合。圍手術期無嚴重并發癥發生。術后神經功能恢復ASIA分級顯示，B級4例恢復到C級；C級6例恢復到D級，5例恢復到E級；D級23例恢復到E級；E級24例無變化；大部分患者的神經功能較術前均有1～2級的改善。

術前、術后與末次隨訪時的VAS評分分別為（8.2±1.5）分、（5.3±0.7）分與（2.8±0.5）分，術后與末次隨訪時的VAS評分顯著低于術前（P < 0.05）；術前、術后與末次隨訪時的后凸角度分別為（9.3±3.1）°、（-3.1±6.2）°與（0.7±0.4）°分，術后與末次隨訪時的后凸角度顯著低于術前（P < 0.05）。見表1。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折由于破壞了脊柱的前中柱結構而導致脊柱不穩，手術治療的目的是使神經組織徹底減壓，促進不完全性神經損傷患者神經功能的恢復，重獲脊柱正常序列并維持脊柱的穩定性，防止遲發性脊柱后凸畸形的發生。后路短節段椎弓根釘系統內固定手術是此類骨折首選已達成共識[7]。傷椎上下各一個節段的固定，既保留了更多的運動單元，又能夠提供牢固的復位與固定。

3.1 后路傷椎內固定的優點

以往使用跨傷椎的上、下椎體4釘2椎體內固定，由于應力太集中，椎弓根螺釘容易出現松動、斷裂。較4釘2椎體固定[8]，經傷椎內固定可明顯地降低內固定的懸掛效應及四邊形效應，減少了螺釘應力，同時大大增加了內固定的軸向承載能力、抗屈曲能力、抗旋轉能力，從而相應地提高了脊柱的穩定性。從報道的臨床效果來看，經傷椎內固定并沒有擴大手術創傷，亦未明顯增加出血量，而傷椎高度的恢復、脊柱生理弧度的恢復及椎管的間接減壓效果與跨傷椎的4釘2椎體固定方式相當，甚至更好，特別是后期內固定的松動或斷裂率、椎體前緣高度的丟失率及脊柱生理弧度矯正率丟失現象明顯減少。即使后期內固定取出后，傷椎高度和脊柱生理弧度亦能獲得較好的維持。

3.2 經椎弓根植骨的必要性及優點

胸腰椎爆裂性骨折經后路椎弓根器械撐開復位后，椎體高度恢復，但由于椎體壓縮骨折后骨量易丟失，椎體撐開復位后成為“空蛋殼”，椎體內的空隙只有纖維組織填充，而不全骨性愈合，使前中柱喪失結構的完整性和力學的穩定性[11]。內固定只能提供術后暫時的穩定性，由傷椎椎弓根向椎體內植入大量自體骨才能保證持久的穩定性；且自體骨植入椎體的空隙后可作為支架起到爬行代替作用，促進真正自體骨組織的生成，從而使椎體保持長期的生物學穩定性；同時，椎體內植骨重建椎體的前中柱，增加脊柱前柱的抗壓穩定性，使患者能夠在術后早期進行功能鍛煉，減少內固定物因應力過大造成的釘斷裂、松動及椎體再壓縮等并發癥。

3.3 注意事項

本組病例沒有內固定及植骨失敗的病例，術后隨訪時均獲得堅強融合，術后及末次隨訪時后凸角糾正滿意。結合臨床治療體會，筆者認為傷椎螺釘置釘方向與常規不同，應根據傷椎損傷的程度調整進釘的腰骶角，以避開骨折部位。椎弓根螺釘系統進行復位的同時，強調應輔以體位復位，另外，行撐開復位時避免以傷椎螺釘作為支點。為避免傷椎椎體后緣破壞而使植骨塊突人椎管，植骨不能過量；傷椎椎弓根破壞嚴重時最好不用此方法；植骨后需再次探查椎管有無狹窄。

綜上所述，采用經傷椎椎弓根植骨并行椎弓根螺釘固定，不僅可以維持傷椎高度的恢復，而且可以更好地防止術后內固定失敗及矯正角度的丟失，不但重建了脊柱的穩定性，維持了胸腰段的生理曲度，而且減少了脊柱后凸畸形，臨床效果滿意。

[參考文獻]

[1] Butt MF，Farooq M，Mir B，et al. Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation [J]. Int Orthop，2007，31（2）：259-264.

[2] Scholl BM，Theiss SM，Kirkpatrick JS. Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures[J]. Orthopedics，2006，29（8）：703-708.

[3] McLain RF. The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine fractures[J]. Spine（Phila Pa 1976），2006，31（11 Suppl）：70-79，104.

[4] 阮傳江，申才佳，趙勇，等. 經傷椎椎弓根置釘椎體內植骨對胸腰椎骨折的療效評價[J]. 現代生物醫學進展，2012，19（29）：5723-5725.

[5] 辛宏力. 胸腰段脊柱骨折經傷椎椎弓根釘固定治療體會[J]. 中國現代醫生，2012，50（29）：155-157.

[6] 周志剛，蔡亮，嚴朝華. 胸腰椎骨折經傷椎椎弓根置釘附加橫連固定的臨床應用[J]. 中國實用醫藥，2011，6（16）：17-18.

[7] 王洪偉，李長青，周躍，等. 脊柱骨折經傷椎椎弓根置釘附加橫連短節段固定穩定性的測試[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2010，20（9）：745-748.

[8] 王洪偉，李長青，周躍. 胸腰椎骨折傷椎椎弓根釘內固定技術研究進展[J]. 脊柱外科雜志，2010，8（1）：52-55.

（收稿日期：2013-01-17）