高強度超聲聚焦治療腹膜后淋巴結轉移癌

張濤　劉在照

摘 要 目的 探討高強度超聲聚焦（HIFU）治療腹膜后淋巴結轉移癌對患者疼痛和生活質量的改善情況。方法 23例淋巴結轉移癌患者行HIFU治療，治療時間為150-200ms，間隔時間為300-400ms，每點陣發射次數N=8-10次。每3mm做一個切面，從點到線、從線到面、從面到體，完成對整個腫瘤的治療。結果 治療后16例患者疼痛部分緩解、明顯減輕，占總人數的69.57%，且疼痛評分等級下降至少1個等級；另有3例患者完全緩解、感覺疼痛消失，占總人數的13.04%；3例患者疼痛沒有改變，約占13.04%；1例疼痛加重，約占4.35%；治療后總有效率82.61%。治療安全可靠，無不良反應發生。結論 HIFU治療淋巴結轉移癌無痛、無創，具有良好的止痛、降阻塞感作用，且止痛持續時間長、治療有效比率高，能夠有效地改善患者生存質量；對不適宜進行放、化療或放、化療不能起作用的晚期體質虛弱患者可提供治療幫助。

關鍵詞 腹膜后淋巴結 轉移癌 HIFU 疼痛 生存質量

惡性腫瘤的發病率近年來呈上升趨勢[1]，雖然診斷和治療技術不斷提高，仍有大量患者在確診時或治療期間出現轉移，特別是腹腔、盆腔、腹膜后器官的惡性腫瘤易發生腹膜后淋巴結轉移[2，3]，嚴重影響患者的治療效果和生活質量。轉移淋巴結主要表現為淋巴結腫大、融合，因其位置深且鄰近或包埋血管、神經而引起疼痛、阻塞等癥狀，進而影響患者的生存狀況。腹膜后淋巴結轉移癌的治療手段有限，外科難以根治；放、化療又因對其敏感程度和毒、副作用大往往也難以達到有效的治療目的。高強度聚焦超聲（HIFU） 是一種非侵入性治療實體腫瘤技術，也是治療腹膜后淋巴結轉移癌的有效方法之一，特別是對一些放、化療不能起作用的腫瘤細胞或對于一些體質虛弱不適宜進行放、化療的患者，HIFU 能為他們提供重要的治療幫助。本文分析23例腹膜后淋巴結轉移癌行HIFU治療的患者資料，探討HIFU治療對患者疼痛和生活質量的改善情況，以期達到對腹膜后淋巴結轉移癌更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

23例淋巴結轉移癌病例來源于本院，影像學檢查≥13mm的淋巴結共有31個，最大48mm；胰腺癌患者8例，肝癌7例，宮頸癌5例，胃癌3例；男性14例，女性9例；年齡（50.30±8.75）歲；23例均有明顯腹部或背部疼痛，且放、化療后臨床癥狀無改善或進展者，疼痛程度指數≥5，治療前重度疼痛4例，中度疼痛12例，輕微疼痛7例；18例有阻塞感，5例無阻塞感，其中4例有強烈阻塞感，9例有阻塞感， 5例稍有阻塞感；按TNM分期Ⅱ期5例，Ⅲ期11例，Ⅳ期7例。

1.2 治療方法

HIFUNIT-9000型超聲聚焦治療設備，由六個自聚焦的超聲換能器發射的超聲波經再次聚焦后，通過水介質藕合，進入人體腫瘤組織，經過聲熱轉換效應在超聲聚焦點產生瞬間高溫，短時間使腫瘤組織變性、凝固壞死；治療情況可根據病人接受能量的大小隨時切換或選擇性關閉換能器，以確保治療安全。根據腹膜后淋巴結轉移癌在腹腔中的位置，利用B 超機的手持探頭對腹腔腫塊進行初步定位，并體表標記，引導機載探頭到達標記處并作激光燈標識。利用儀器內置探頭完成對治療區域的再次定位。治療參數：聚焦超聲頻率1.0MHz，焦域大小3mm×3mm×8mm，治療時間為150-200ms，間隔時間為300-400ms，每點陣發射次數N=8-10次。實時監控，適行勾邊，每3mm做一個切面，從點到線、從線到面、從面到體，完成對整個腫瘤的治療，見圖1-1、圖1-2、圖1-3。HIFU治療總次數應根據腫瘤大小及患者耐受情況而定，使全部腫瘤至少覆蓋HIFU治療1次。如需要兩次以上的治療，其間隔時間為15-21d。術中監測患者的心跳、脈搏、呼吸和血壓等生命指征。

1.3 疼痛改善情況觀察

按國際通用的NRS評估，即0-10分即用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無疼，10為劇烈疼痛，該記分大致分為3級：1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。

1.4 生存質量評分生存質量評分標準Kamofsky（KPS）

一切正常，無不適或病癥（100）；能進行正常活動，有輕微病癥（90）；勉強可以進行正常活動，有癥狀和特征（80）；生活可自理，不能維持正常生活及工作（70）；有時需要輔助，但大多數時間可自理（60）；常需要人幫助（50）；生活不能自理，需特別照顧（40）；生活嚴重不能自理（30）；病重，需住院積極治療（20）。

1.5 統計學方法

用SPSS 17.0統計軟件進行相應統計學處理，計數資料和計量資料分別采用t檢驗和x2檢驗，P≤0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲影像

23例患者HIFU治療后48小時內超聲檢查，腫瘤回聲均出現不同程度增強，考慮熱毀損至淋巴結內部結構發生改變，已有全部或部分壞死。

2.2 疼痛及生存質量評分變化

23例患者，治療后16例患者疼痛部分緩解、明顯減輕，占總人數的69.57%，且疼痛評分等級下降至少1個等級；有3例患者完全緩解、感覺疼痛消失，占總人數的13.04%；3例患者疼痛沒有改變，約占13.04%；1例疼痛加重，約占4.35%。治療后總有效率82.61%。治療后，患者疼痛評分由治療前的7.3±1.1下降為5.2±1.3，KPS評分由治療前61.5±16.4上升為73.8±15.1。治療前后比較P<0.05，差異有統計學意義。

2.3 阻塞感的改變

18例有阻塞感的患者治療后30d觀察，有16例阻塞感明顯降低，治療前后比較，降低一個等級以上；其中1例有強烈阻塞感，3例有阻塞感，7例有輕微阻塞感，7例阻塞感消失。

2.4 淋巴結大小的改變

31個淋巴結，首次治療后21～30d影像學檢查有7個淋巴結縮小，24個大小變化均不明顯；有19個淋巴結再次治療，有9個淋巴結行3次治療，治療后60～90d觀察，淋巴結縮小達到14個；2例腫瘤縮小至原腫瘤體積的50%，11例縮小至原腫瘤體積的70%～80%。

2.5 不良反應

23例患者在治療過程中均未采用麻醉，治療過程中治療部位皮膚稍有疼痛感、無皮膚燒傷、臟器穿孔、胰瘺、腫瘤破裂、腹膜炎等并發癥；無骨髓抑制等血液學毒性。

3 討論

淋巴結是人體免疫器官，腹部惡性腫瘤腹腔、腹膜后淋巴結轉移是淋巴系統對癌細胞浸潤的生理及病理反映。癌細胞早期轉移時，淋巴結可能不腫大，超聲檢查不能顯示；隨病情發展對其進行追蹤可發現腫大淋巴結；腫大淋巴結因癌細胞浸潤，外形增大飽滿；本組治療腫大淋巴結范圍直徑為13～48mm。腹膜后位置深，周圍為神經，大血管，空間相對狹窄，腫大淋巴結易多發或融合在一起，成團塊狀，與周圍組織分界不清；在這狹窄的空間內，淋巴結轉移癌對周圍神經的直接浸潤或其周圍炎性改變或腫大淋巴結包膜張力增加刺激感覺神經纖維引起腹部或背部疼痛感；同時淋巴結轉移癌增大和其包膜張力增加也會造成梗阻感。止痛不僅能改善患者的癥狀，而且能有效提高患者生活質量、延長生存期；因此，止痛成為當前中晚期癌痛患者首要且至關重要的任務。

目前治療淋巴結轉移癌疼痛的方法有多種，主要以藥物為基礎，還有神經阻滯術、化療、放療、聚焦超聲治療等方法。藥物治療主要使用阿片類藥物，弱阿片類藥物可聯用非阿片類藥物或輔助藥物，主要用于中度癌痛；重度癌痛病人可直接使用強阿片類藥物，以嗎啡為代表的藥物。由于淋巴結轉移癌可能涉及多個淋巴結，其神經病理性疼痛的發生涉及多條信號通路，有可能同時使用兩種以上鎮痛藥物或者輔助鎮痛藥物卻無法達到最佳的止痛效果；而隨著劑量的遞增患者出現難以忍受的不良反應，降低了患者的生存質量，影響了抗腫瘤的療效。放、化療對淋巴結轉移癌有一定的治療作用，但也存在對放、化療的敏感問題，特別是對于晚期患者往往身體難以承受放、化療帶來的毒副作用。

HIFU具有良好的治療作用和止痛效果，它利用超聲的組織穿透性和聚焦性，將體外發射的超聲波聚焦于體內腫瘤處，不需要采用侵入性手段即可將體內病變組織破壞，靶焦點溫度可達65℃～100℃，腫瘤組織瞬間凝固性壞死、同時伴有細胞的裂解壞死和變性死亡，用以治療不同種類的實體腫瘤[4，5]。HIFU緩解疼痛的主要機制可能為：高溫使腫瘤組織發生凝固性壞死，從而減輕了腹膜后神經叢的壓迫，同時HIFU也可以直接破壞腹膜后神經叢[6]。近年來國內有報道應用HIFU 治療腹膜后淋巴結轉移瘤，劉新秀[7]等用HIFU 治療腹膜后淋巴結轉移瘤21 例，顯效5 例，有效15 例，無效1 例，有效率95.2%；可明顯緩解疼痛癥狀，疼痛完全緩解或程度減輕有l7 例。魯艷春等[8]采用三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療腹膜后淋巴結轉移瘤，治療結束后3 個月經CT 檢查提示有效率（CR+PR）為86.3%，而三維適形放療組有效率（CR+PR）為60.0%，表明三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療組較三維適形放療組總有效率明顯提高。本組病例顯示，患者行HIFU治療前止痛主要靠藥物，止痛周期短，療效不確切，患者生存質量明顯下降；而治療后19例患者疼痛感減輕或消失，治療后總有效率達到82.61%，且止痛持續時間長。HIFU不僅能降低患者疼痛感，也能有效地降低阻塞感，18例有阻塞感的病例中，9例阻塞感明顯降低，且降低一個等級以上，有7例阻塞感消失，治療后30天總有效率為88.88%（16/18）。本組病例治療后KPS評分達到73.8±15.1，生存質量明顯提高，這表明HIFU治療腹膜后淋巴結轉移癌有效可行。3例疼痛無緩解和1例疼痛加重的患者，分析認為HIFU止痛作用的大小與腫瘤的位置、大小以及是否存在有隱匿性淋巴結有關。

腹膜后淋巴結轉移癌為實質性腫瘤，組織細胞受HIFU 輻射后，其生物效應受焦點聲強、組織學生物特性、發射時間、發射方式、組織的散熱條件、血循環和無法有效監測靶區溫度等多種因素影響，有時難以保證一次治療將腫瘤全部滅活，往往需要多次治療才能達到目的；同時治療后局部血液循環的改變和部分組織碳化，腫瘤只能進行液化壞死、纖維化過程，壞死后不能脫落和完全消失，療效評估只能用癌瘤細胞被殺死的比率。本組病例中，31個腫大淋巴結有14個縮小，約占45.16%，隨著治療次數的增加，縮小的比率增加，但縮小的程度不大，而且不能完全消失。腫瘤縮小減輕腹膜后神經叢的壓迫，對減輕疼痛降低阻塞感有幫助；但對于腫瘤未明顯縮小的病人來講，熱毀損控制腫瘤生長，破壞腫瘤邊緣及內部的神經末梢，對疼痛緩解和降阻作用可能更大。

HIFU治療腹膜后淋巴結轉移癌雖然具有較好的止痛效果，但也有局限性，影像學未發現轉移性、隱匿性較小的淋巴結，而且超聲檢查腹膜后淋巴結轉移具有一定局限性，如位置深，胃腸道大量氣體干擾，淋巴結≤10mm，超聲波無法準確觀察或準確定位，這可能是治療后無法疼痛減輕的原因之一。對腹膜后淋巴結轉移癌的治療和止痛也應遵循綜合治療的原則， HIFU結合放療或化療，一方面可以熱毀損癌腫，另一方面HIFU產生的熱能又可以對放療或化療起到增敏作用，這對于腹膜后淋巴結轉移癌的治療和減輕癌性疼痛有重要幫助。HIFU治療簡便、安全、無創、有效，適合于中晚期患者的治療。

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