鹽酸沙格雷酯聯合前列地爾對早期糖尿病腎病尿白蛋白排泄率的影響

劉旭陽等

摘 要 目的 觀察鹽酸沙格雷酯聯合注射用前列地爾對糖尿病腎病尿白蛋白治療效果。方法 將58例糖尿病腎病患者同標準分成治療組和對照組各29例，治療組每日給予前列地爾10μg入液靜點。同時聯合鹽酸沙格雷酯100mg 口服， 3次/日。對照組僅給予前列地爾靜點。2組療程均為4周；分別觀察2組治療前后尿白蛋白排泄率（UAER）、空腹血糖（FBS）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）變化。結果 2組治療后UAER和FBS均有明顯下降，與治療前比較，差異有顯著的意義（P<0.01）；2組治療后比較，聯合用藥治療組對較對照組UAER下降更加明顯，2組差異有顯著意義（P<0.01）；2組治療后Scr和BUN無顯著差異（P>0.05）。結論 鹽酸沙格雷酯聯合前列地爾治療糖尿病腎病療效明顯。

關鍵詞 鹽酸沙格雷酯 注射用前列地爾 糖尿病腎病

糖尿病腎病（DN）是指與糖代謝異常有關的糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病常見的嚴重微血管并發癥。糖尿病腎病以持續尿蛋白、早期動脈血壓升高、腎小球濾過率降低為特征，繼之為高血壓浮腫、多尿、低蛋白血癥，晚期出現氮質血癥，最終繼續惡化發展為終末期腎功能，具有較高的心血管疾病發生率和死亡率。腎臟損害的臨床表現與腎小球硬化程度呈正相關。出現微量蛋白尿時，糖尿病病史多已5～6年，臨床診斷為早期糖尿病腎病。針對早期糖尿病腎病采取措施及時治療可改善癥狀，延緩病情進展，提高患者的生活質量和壽命。我科采用鹽酸沙格雷酯聯合前列地爾治療糖尿病腎病取得明顯效果，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2010年12月至2011年12月確診為糖尿病腎病的58例住院患者進行研究。58例中男性38例，女性20例，年齡35～67歲，平均（51.8±6.1）歲，病程5～10年。所有患者均排除泌尿系感染，原發性腎病、發熱等引起尿蛋白增多的因素。

1.2 方法

58例患者隨機分為對照組和治療組各29例。2組患者病程、年齡及其他治療措施無明顯差別。全部患者均給予皮下注射胰島素控制血糖治療，給予優質蛋白質飲食，攝入量不超過0.8g/kg/d。治療組每日給予鹽酸沙格雷酯（商品名安步樂克，日本三菱東京制藥株式會社生產）100mg口服，3次/日，餐后服用。前列地爾10ug入0.9%氯化鈉注射液中。對照組給予前列地爾靜點。2組療程均為4周。

1.3 觀察指標

2組治療前后觀察尿白蛋白排泄率（UAER）、尿氮素（BUN）、血肌酐（SCr）、空腹血糖（FBS）變化。患者準確留取尿標本，應注意前一日運動量不宜過大，無感染發熱疾病，無酮癥，血糖和血壓控制平穩的情況下進行檢測。UAER的測定采用化學發光法，根據24h尿量算出。記錄2組是否發生不良反應。

1.4 統計學處理

所有數據應用SPSS 12.0統計分析軟件處理數據。計量資料以用均數±標準差（x±s）表示，采用成組設計的t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組治療后UAER和FBS均有明顯下降，與治療前比較，差異有顯著的意義（P<0.01）；2組治療后比較，聯合用藥治療組對較對照組UAER下降更加明顯，2組差異有顯著意義（P<0.01）；2組治療后Scr和BUN無顯著差異（P>0.05）。見表1。2組臨床癥狀得到改善，未見明顯不良反應。

3 討論

糖尿病腎病是導致糖尿病患者死亡的主要原因，因此糖尿病腎病的早期診斷及合理治療是決定本病預后的關鍵。24h尿蛋白定量的正常參考值為10～150mg。若在150～500mg，為微量蛋白尿，>500mg為臨床蛋白尿。微量蛋白尿提示糖尿病腎病早期，需長期控制血糖，針對性治療對逆轉或延緩腎病和視網膜病變的發生、發展有一定意義[1]，尿白蛋白排泄率（UAER）正常參考值<15ug/min。糖尿病腎病早期，腎小球基底膜受損較輕，故只有微量白蛋白漏出。早期糖尿病腎病UAER為15～200ug/min，臨床糖尿病腎病>200ug/min。研究認為，糖尿病腎病有明顯蛋白尿者，幾乎100%有糖尿病視網膜病變，糖尿病患者UAER達到30ug/min，是糖尿病微血管合并癥防治的關鍵時刻。嚴格控制血糖后，早期糖尿病腎病尿白蛋白可逆轉或部分逆轉。

微循環改變是糖尿病腎病的獨立危險因素[1]。糖尿病患者血漿5-HT濃度升高能引起動脈細胞收縮和血小板聚集，有學者認為此是糖尿病微血管并發癥的潛在機制之一。5-HT及其2A型（5-HT2A）受體與糖尿病血管病變的發生密切相關。體外實驗證實，5-HT及其5-HT2A受體結合，刺激腎小球系膜細胞大量分泌基質IV型膠原，且5-HT的縮血管效應與內皮型一氧化氮合酶有關。（5-HT2A）受體拮抗劑鹽酸沙格雷酯可以特異性地與5-HT2A受體結合，改善微循環，抑制基質IV型膠原的分泌與一氧化氮合酶的合成，起到改善糖尿病腎病的作用[2]。鹽酸沙格雷酯是5-HT受體選擇性阻斷藥，對血小板以及血管平滑肌的5-HT2受體具有特異性拮抗作用。國內外藥理試驗結果顯示，鹽酸沙格雷酯可抑制體內給予5-羥色胺和膠原蛋白所導致的血小板的凝聚、體外膠原蛋白所導致的血小板聚集以及ADP或腎上腺所導致的繼發性凝聚，可抑制血管內皮損傷導致的小鼠動脈血栓模型、聚乙烯管置換大鼠動脈血栓模型的血栓形成[3]。體外實驗顯示鹽酸沙格雷酯可抑制5-羥色胺導致的大鼠血管平滑肌收縮，Cohen等[4]報道，摘除雜種狗冠狀動脈，并去除內皮細胞，做成血管切片后放入血小板聚集液中，血管發生強烈收縮，如事先加入5-HT2拮抗劑鹽酸沙格雷酯，則能抑制血管收縮。此外，有試驗表明鹽酸沙格雷酯在給藥3min后即可明顯改善血小板聚集，且測得的最大聚集率結果顯示其作用強于通過抑制血栓素A2合成來發揮抗血小板聚集作用的對照藥阿司匹林[5]。可使慢性動脈閉塞癥患者的透皮性組織氧分壓以及皮膚表面溫度升高，可改善在大鼠側支血行循環障礙模型的循環障礙[6]。

前列地爾注射液主要成份為前列腺E1[7] 。主要作用有擴張血管作用和抑制血小板聚集，防止血管動脈硬化[8]，它具有廣泛的藥理活性。 1.抑制血小板聚集，通過抑制血小板血栓素A2（TXA2）合成而抑制血小板聚集并舒張血管。前列地爾對血小板TXA2合成的抑制是其防治血栓性心血管病的基礎。2.擴張血管，直接作用于血管平滑肌，抑制血管交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌舒張，外周阻力降低，血壓下降，增加冠脈及末梢血流量，改善末梢循環 [9]。3.抑制動脈粥樣硬化，通過提高動脈組織內cAMP水平、降低血脂、抑制血小板聚集、抑制平滑肌細胞增生等作用而抑制動脈粥樣硬化斑塊形成，縮小斑塊面積。 4.保護缺血性心肌，能增加心肌營養性血流，對急性心肌缺血和心肌梗死有明顯保護作用，能縮小心肌梗死范圍，減少心肌組織內肌酸磷酸激酶的釋放，減輕ST段的抬高[10]。

上述2種藥物同時應用有疊加協同作用，從理論上可以改善糖尿病微血管并發癥，本研究臨床觀察也顯示，鹽酸沙格雷酯和前列地爾聯用可起到互補作用，增強療效，在降低尿蛋白的同時，還有抗氧化、降血脂、降低血液黏度、改善血液高凝狀態，可明顯改善糖尿病腎病的臨床表現。觀察不良反應提示，服用鹽酸沙格雷酯前后的血小板計數、凝血酶原時間，肝腎功能無明顯變化，用藥安全。但服用其他抗血小板藥物，孕產婦、哺乳期婦女禁用。二者聯用有較好療效。

參考文獻

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