血栓抽吸在ST段抬高型急性心梗PCI治療中應用價值研究

孫薇等

摘 要 目的 探討血栓抽吸對ST抬高段心肌梗死患者臨床治療效果，為STEMI臨床治療提供數據參考。方法 回顧我院2009年4月至2013年1月間收治300名心梗患者，根據納入及排除標準篩選出80名STEMI患者，依據血栓抽吸與否分為A組（抽出血栓組）、B組（未抽出血栓組），每組各40例。對比分析A、B2組患者心臟血運以及心臟功能改善情況，以評價血栓抽吸具體療效。結果 A組與B組比較，PCI術后ST回落率、TIM血流分級、TMP心肌灌注分級、左心室射血分數以及1月內MACE發生率P<0.05，差異具有統計學意義，2組間左心室舒張末期直徑（LVEDD）差異具有顯著統計學意義（P<0.01）。結論 血栓抽吸能夠有效改善STEMI患者心肌功能和心肌血運狀況，進行血栓抽出時臨床療效預后較為理想。

關鍵詞 血栓抽吸 ST段抬高型心肌梗死 經皮冠狀動脈介入治療 心肌梗死

隨著高血壓、高血脂等疾病發病率不斷上升，冠脈綜合征發病率上升。心肌梗死作為冠脈綜合征典型臨床突發表現，輕則造成患者心絞痛、心肌缺血等，重則導致患者短時間內死亡，致死率較高[1]。ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI）是一類以心電圖ST段異常抬高為特征心肌梗死癥狀[2]，對患者危害較大。STEMI病理基礎為冠脈內不穩定斑塊在外力作用下自行破裂或脫落，堵塞冠脈并引起繼發性血小板聚集，最終導致冠脈完全閉塞或大部分閉塞[3]。在STEMI臨床治療方面，經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是目前應用最廣泛的冠脈介入治療手段[4]。PCI能夠直接疏通堵塞冠脈血管、改善和重建心肌血運，能有效緩解心梗癥狀，為患者后續治療創造條件。由于PCI治療在導管進入冠脈過程中常會損傷冠脈血管內皮或造成不穩定斑塊破碎脫落，使主要血管不良事件發生率處于較高水平，對患者后期康復較為不利。近年來遠端栓塞防護裝置得到較為廣泛應用，其中使用最為廣泛的是血栓抽吸裝置，關于血栓抽吸是否均能使心?；颊攉@益定論不夠明確，本文對血栓抽吸在改善STEMI患者血運和預后恢復情況方面臨床價值進行研究。

1 一般資料

1.1 病例資料

回顧我院2009年4月至2013年1月間收治300名心梗患者臨床診斷資料，依據本次研究需要篩選出120例STEMI患者為對象。以是否抽出血栓為數據分層依據，將其分為血栓抽出組即A組55例和未抽出血栓組即B組65例。為滿足統計學分析要求，依據A組和B組數據特征，最終隨機選擇2組入選患者各40例。A組和B組患者一般資料差異無統計學意義，表示2組間研究結果具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1） 患者心梗癥狀均符合WHO關于缺血性心臟病診斷標準[5]。 （2） 患者就診前，發病時間少于12h。 （3） 冠脈造影結果顯示梗死血管冠脈TIMI血流分級為0～1級，冠脈處于100%閉塞或大部分閉塞狀態。（4） 冠脈梗死部位多為為中段或近中段，梗死部位冠脈直徑在2.50 mm以上且不存在嚴重硬化損失和鈣化現象。（5） STEMI符合臨床診斷標準，即心電圖顯示ST段有抬高性改變或左束支傳導阻滯。

排除標準：（1） 近期有嚴重出血史或既往有出血疾病史。（2） 梗死部位冠脈硬化、嚴重炎性損失或鈣化。（3） 對PCI術前藥物阿司匹林、替羅非班或阿司匹林等有過敏史。（4） 對冠脈造影劑過敏或體質虛弱無法實施造影者。（5） 有心肺復蘇史、嚴重肝腎功能不全或凝血障礙。凡具有排除標準之一者，予以剔除，不納入研究范圍。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 術前冠狀動脈造影 在PCI術前，對患者進行冠脈造影。造影前給予患者300 mg阿司匹林（嚼服）和300-600mg氯吡格雷（口服）。采用股動脈或橈動插管方法對患者行冠脈造影，并對患者梗死部位“犯罪血管”進行至少2個體位投照，以更好地指導PCI術實施。

2.2.2 PCI術及血栓抽吸實施 在冠脈造影指導下，沿患者右股動脈鞘將6F指引導管輕插至冠脈開口處，將直徑約0.014英寸PTCA鋼絲順著導管方向送至梗死血管遠端。血栓抽吸時，將血栓抽血導管沿著導管內導絲方向插至栓塞部位，并將其與50mL注射器連接，利用負壓抽吸原理慢慢將梗死冠脈內血栓抽出。抽吸體積以每次10-30mL為宜，反復抽吸3-5次，直到由梗死冠脈內抽出物質不再有血栓組織存在，并且冠脈造影結果顯示血栓影全部消失。血栓抽吸后，對患者行冠脈支架直接置入或球囊擴張后支架置入，防止再次梗死或冠脈黏連。術后，給予患者氯吡格雷和阿司匹林治療，使用時間和劑量依據患者具體情況進行調整。

2.2 臨床療效評價方法

療效評價主要有以下指標：（1） A、B2組慢血流、無復流發生率。（2） A、B2組冠脈TIMI血流分級和TMP心肌灌注分級，TIMI血流分級和TMP心肌灌注分級依據相關文獻進行判定[6]。（3） 術后1h時A、B2組心電圖ST抬高段回落率，其中STR≤50%為回落不良，50%

2.3 統計學分析

數據分析使用軟件SPSS19.0完成。計量數據根據數據正態分布特性，使用x±s或中位數（最小值，最大值）表示，依據需要進行秩和檢驗或t檢驗。計數數據間進行卡方檢查。組間檢驗水平α=0.05，以P<0.05表示差異具統計學意義，以P<0.01表示差異具有顯著統計學意義。

3 結果

3.1 2組患者基線資料對比結果

由表1可見，A、B2組患者在基礎疾病、性別、年齡以及冠脈梗死部位方面未見統計學差異（P>0.05）。該結果表明，2組研究結果具有可比性。

3.2 臨床療效對比結果

A、B2組患者術后TIMI血流分級、TMP心肌灌注指標較術前差異具有統計學意義。A組和B組術后指標相比， A組患者術后指標較B組更加理想，2者差異具有統計學意義（P<0.05或0.01）。（結果見表2）。該結果表明，使用血栓抽吸時，抽出血栓將能夠使STEMI患者獲取更加理想臨床療效。

3.3 不良反應

在不良反應方面，A、B2組患者均未出現血管痙攣、冠脈血管內皮嚴重損失或撕裂以及其它與手術所使用器械相關嚴重不良反應。該結果表明，PCI和血栓抽吸在治療STEMI方面具有較好臨床安全性。

4 討論

血栓抽吸作為當前PCI術中最為常用血栓處理手段，但是，從一些臨床數據結果看，血栓抽吸并非能夠使所有心?；颊呤芤妗o復流和慢血流作為PCI術后較為嚴重合并癥，目前已被臨床認為是心?；颊咝g后致死一個重要危險因素[7]。

無復流是指冠脈內已無梗死相關血栓或其殘余物情況下，心肌仍不能獲取有效灌注一種現象。慢血流則是指PCI術后，患者出現胸痛癥狀接受冠脈造影時顯示出一種心外膜冠狀動脈無狹窄而遠端血流灌注延遲現象[8]。關于慢血流與無復流相關研究認為，其發生機制如下[9]：（1） PCI術中指引導管和抽吸導管插入時所產產生機械性擠壓使得冠脈壁或冠脈內不穩定血栓或斑塊產生碎屑，進而堵塞心肌毛細血管而造成微循環不良。（2） 對患者進行球囊擴張時，心臟冠脈內不穩定斑塊部分或整體脫落有增加冠脈遠端栓塞風險，進而會造成梗死冠脈遠端血運不暢。（3） 球囊擴張力度過大或者球囊開放時間偏長，可能會導致心?；颊哐軓椥曰貜湍芰档?，影響血液流動。相對于血栓再形成而言，無復流和慢血流在PCI術后任何時間段內均會發生，且缺乏有效預防手段。從無復流和慢血流發生機制方面看，快速、高效、安全地清楚梗死冠脈內血栓是預防其發生關鍵。血栓再形成和缺血性靶血管再生也是導致心?；颊咚劳鲋匾颉Ｒ虼耍档突颊咝g后MACE發生率對于降低心?；颊咚劳雎屎透纳破湫g后生存質量，具有極為重要臨床意義。

在本次研究中，入選的80名STEMI患者均使用負壓血栓抽吸進行血栓清除。對抽出血栓A組患者和未抽出血栓B組患者進行臨床療效對比結果顯示，血栓抽出組ST抬高段良性回落率、術后1hTIMI血流分級、TMP心肌灌注分級以及術后1月MACE發生率等方面均優于血栓未抽出組。該結果說明，即使心梗患者都進行PCI和血栓抽吸聯合治療，血栓抽出患者?？色@得更為顯著臨床療效。關于血栓抽吸是否能夠使所有心?；颊攉@益疑問，在醫學界中已經存在多年。雖然大量文獻均證實，血栓抽吸能夠有效改善心?；颊哐\和心肌功能，但同樣會有部分患者由于慢血流和無復流發生誘發術后心肌灌注不理想、死亡或心衰等嚴重后果。出現這類后果原因，考慮與血栓未抽出或僅部分抽出有關。血栓抽出不完全可增加再次梗死風險，且由于PCI術中導管等插入，血栓斑塊完整性也被破壞，大量碎屑脫落增加慢血流和無復流發生率。由于血栓斑塊殘留，常使得患者術后預后治療無法達到預期療效，最終誘發二次梗死甚至發生其它嚴重合并癥[10]。因此，通過本次研究證實，血栓抽吸聯合PCI均能夠有效改善STEMI患者血運和心臟功能等相關指標，但經血栓抽吸抽出血栓患者常可獲得更加理想療效。

參考文獻

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