基于問題學習模式在內科教學中的研究與思考

喬青 佟光明

【摘 要】基于問題學習-即PBL（Problem-Based Learning）是1965年首創于加拿大McMaster大學醫學院的一種教學方法，由于該教學方法行之有效，在歐美澳等醫學院的同行廣為采用，近些年國內學者也紛紛效仿。本文從教師準備、學生準備以及課堂實施等方面介紹了筆者在內科學教學中采用PBL方法的研究與實踐。通過實踐分析與思考，對于采用這種方法教學的同行給出了一些建議。

【關鍵詞】基于問題學習法；PBL；內科學；教學準備

Researching and thinking on the method of problem-based learning in the teaching of internal medicine

Qiao Qing，Tong Guangming*

（Department of Nephrology， the First Hospital Affiliated to Soochow University， Jiangsu 215006，China * Department of Cardiology， the second hospital Affiliated to Soochow University， Jiangsu 215004， China）

Abstract：The method of PBL（Problem-Based Learning） is developed by the medical college of McMaster university， Canada， in 1965.Because of its effectiveness on medical education， it is spread widely in Europe， American and Australia. Recently， some educators in medical teaching adopt this method. In this paper， several ways of PBL method adopted by the writer， such as lecturers preparation， students preparation and operations in class， is introduced. The practice shows the PBL method is effective. Finally， some processes of teaching are analyzed and researched with some advice.

Key words：Method of Problem-Based Learning； PBL； Internal Medicine； Teaching preparation.

內科學是醫學生培養過程中的一門極為重要課程，是醫學生必須掌握的內容。是臨床醫學、臨床醫生的基礎。并且是一門實踐性很強的學科。因此這門課程的教學質量對于醫學生的培養具有重要影響。過去的醫學教學與其它學科一樣，基本采用傳授式、認同式的教學方法，即教師按照課本講，學生對照課本聽，課后死背記硬。由于內科學是一門臨床醫學，內科學的知識來源于醫療實踐，是從實踐中不斷積累，去偽存真，去粗取精，逐漸形成的一門系統的診治疾病的科學。因此，前述的傳統教學模式往往會使教學過程變得枯燥乏味、單調呆板，嚴重影響該學科的教學質量。

基于問題學習教學法（Problem-Based Learning，PBL） 1965年首創于加拿大McMaster大學醫學院，其后，英國、荷蘭、澳大利亞、美國等國家大學也相繼采用此教學模式。近年來國內各院校紛紛嘗試PBL 教學方法，取得了喜人的成效。

PBL（Problem Based Learning）是一種以問題為核心，以解答問題為驅動力，以分組闡述、展示、討論及相互交流為手段，以激發學生積極主動自學、培養學生創新性思維為主要目標的教學模式。PBL的教學目標尤其要突出學生的獨立自學能力、創新思維能力、資料組織能力以及創新能力的培養。在具體實踐中，將學生分成若干小組，每小組一般為6-8人。教師為他們提供一個或幾個臨床病案，其中帶有若干重要提問和學習目標。學生圍繞這些病案及一系列與臨床密切相關的實際問題進行循序漸進且多次反復的討論學習，最終得出有關該病例病因機制、診斷及治療計劃等方面的正確答案。面對病案中列出的各種問題，學生要明確自己要查找的目標知識與信息，并在課外時間通過查閱有關書籍、雜志、文獻或網絡信息獲取問題解答所需的新知識與新信息[1-3]。

為貫徹以學生為主體，以教師為主導教學思想。筆者采用了基于問題學習教學法（PBL），結合現代教育技術在內科學教學中進行了初步的研究和實踐，取得了一定的教學效果。下面介紹一下我們的具體做法。

1、教學準備

眾所周知教學是教師教，學生學的雙邊活動。若要高質量地完成教學任務必須在師生相互配合的基礎上完成。所以在實施教學活動前，必須做好充分準備。

1.1教師準備

在任何模式的教學活動中，教師永遠是主導。但是在PBL教學模式中教師主導作用的表現形式不同于其他傳統模式。在傳統模式中，教師是知識的傳授者。而在PBL模式中教師是引導者。

第一，教師要做好角色準備。教師要保證以學生為中心、建造有利于學習的環境、控制時間和進程、適當引導問題的走向、促進討論、思考。使討論氛圍逐步升溫、問題逐步拓寬、加深。

第二，要合理地設計教學病例和問題。PBL要求引入的病例不能過于典型。這樣的病例對學生缺乏挑戰性，難以引出有難度、有深度的問題，妨礙知識的拓展和知識體系的建構。而太過復雜的疑難病例容易干擾學生思路，在學生背景知識較少的情況下不利于形成正確的臨床思維。另外，應該注意的是，有學者認為， PBL教學中許多問題不合實際，多數是探究性的問題，而現實中，往往遇不到這樣的患者。這種情況不利于促進學生學習臨床思維。

因此，要根據學生的真實臨床經驗和理論水平，以及該病種的特點選擇難度適當、更貼近臨床實際的病例和問題。在關系到臨床表現、診斷治療、機理解釋、研究進展、病人教育等各方面，引導學生去深入思考。盡管PBL強調以學生為中心，但是在實施這種方法初期，由于學生的背景知識較少、臨床缺乏經驗、沒能形成自己獨立的臨床思維，教師應更多地進行指導和啟發。隨著學生知識的增長，教師應逐漸地將課堂還給學生，讓學生自己掌控課堂討論的部分進程。需要注意的是，教師不可任課堂討論漫無邊際地延伸。

第三，教師要對分發給學生的病例和問題在深度廣度方面做充分準備。眾所周知，人體是一個復雜的綜合體。一個病癥往往會牽涉到很多器官和因素，問題討論也會波及到方方面面。所以討論中學生可能會提出各種各樣的問題，學生之間可能會爭論的面紅耳赤，況且有些問題本身就是似是而非。這時就需要老師給予正確的解釋。所以PBL教學法對老師的要求更高，教師負擔更重。

第四，給予學生足夠的準備時間。每次PBL課程的問題和病例必須提前布置，至少是上次課布置給學生，并對題目和病例的研討提出明確的要求。同時給學生提供一些必要的信息資源，如圖書資料、參考文獻乃至網絡資源等[4]。

第五，為使每個學生均最大程度地受益，應進行合理分組。無論班型多大，每個小組成員6-8人。在分組中應考慮學生的基礎，盡可能地將基礎好、差生均衡地分配。在同組中，差生可以從優生處得到幫助，共同提高。分組討論中，教師要不停地巡視，保證討論的進度和質量，同時督促每個學生參與到討論中。

在大范圍討論中，教師應適時地進行點評。一方面是對學生的積極討論進行肯定和鼓勵。另一方面，對于不正確的概念和觀點進行指正。

值得注意的是，學生在PBL教學中獲得的知識常常是零碎的、無條理的，因此，需要教師在總結時將知識系統化，對重點、難點進行講解。這對于學生能否掌握該病種是非常重要的。盡管PBL教學有著明顯的優勢，但是前期的基礎理論教學仍然是非常重要的，不能以PBL完全替代前期的基礎理論教學，也不可否定基礎理論教學的價值。PBL教學與基礎理論教學應該是相輔相成的[5]。

1.2學生準備

前已述及教學是師生的雙邊活動，教學中教師為主導，學生為主體。作為活動的主體，學生必須積極主導地參與到教學活動中。積極主動地自主學習[6]。在實施PBL教學模式之前，教師要向學生介紹什么是PBL教學模式，這種教學模式的具體實施過程。應向學生講清楚該類課程中學生將要扮演的角色、教師的角色。學生一定要清楚在這類課程中自己的責任和義務。對自己在課程中的表現和學習效果（或成績）負責。

第一，思想動員。在講清PBL教學模式的基礎上，教師要向學生提出明確的學習要求。由于長期以來我國一直是實行教師講、學生聽的單一的知識傳授式教學模式。學生自小學到中學整整12年學習中，早已習慣了被動式的教學方式，加之東方人特有的內斂性格。學生在課上很少主動向老師或其他同學提問，并且在眾人面前不善言談。所以教師在實施PBL教學模式前，要進行充分的思想動員。學生必須明確自己是PBL教學模式的執行者、參與者以及受益者。如果不能積極主動地參與其中，將達不到該學科的教學要求，并將自行承擔后果。

第二，充分準備。根據老師布置的問題或病例，研讀教材、查找資料、網絡搜索。必要時去醫院查找類似病例，走訪臨床醫師，向他們請教，做好筆記。有條件的還可以制作一些短小的多媒體演示文稿等。教師可以為學生提供一些必要的幫助和指導。

第三，積極合作，取長補短。在課下準備中，提倡同學之間積極合作。在搜集整理資料中發揮每個同學的特長。而在課上，不僅要把自己用心準備的工作匯報好，圓滿、友善地回答別人提出的問題同時還要認真關注其他同學表述的問題，并提出個人觀點，使自己成為最大的受益者。討論中同組同學要互相幫助，培養團隊精神。

2、教學實施

一種好的教學方法，不僅要有好的理論，還要有好的實施方案。因此教師既要準備好問題和病例，又要設計好教學流程。

2.1按照教學計劃，根據教學大綱要求

教師首先將每個單元的內容采用多媒體教學的方式，進行詳細的講解，使學生對該單元涉及疾病的病理、生理、解剖、發病機理、臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療有全面的了解，以教師講解為主。

2.2結合教學內容，建立問題和病例庫

組織有一定臨床經驗的教師，根據教學大綱的要求，從教材及臨床實際出發，結合學生的實際水平，選用一些臨床收治的病例或相關的醫學雜志，通過針對性、有目的加工處理，形成具有典型意義的病例，供教學使用。在搜集整理這些素材時要注意，既有單一典型癥狀的簡單病例，又有涉及多臟器的復雜病例，由淺入深，循序漸進[7]。

2.3設定病例分析路徑

針對給出的案例，引導學生分析討論，從病理生理、解剖、癥狀、體癥、輔助檢查，到診斷、擬定治療方案，確定要討論思考的問題，啟發學生去尋找方法，選擇手段，解決問題。在此過程中，綜合應用所學知識。

2.4情景呈現

根據所選病例，設計一個患者求醫、問診、檢查、分析的情景。把課堂變成醫院，將相關知識信息寓于情景再現中。在學生自己扮演患者或醫生表演中，將知識活學活用，既生動又直觀。更大限度的激發學生的學習興趣和學習欲望，印象深刻易于掌握。同時在角色扮演中，實現了醫患換位思考，有利于改善醫患關系。

2.5教師對整個教學過程進行總結和評價

先讓每組同學派出代表，報告自己的分析討論結果，然后展開討論，最后教師進行點評。一方面使學生體會獲得正確結果的快樂，一方面提出存在問題，啟發學生的思維，在今后的學習中去補充和修正。還可以布置案例習題，對前面教學內容進一步加強，不斷改進完善，使所學知識更加扎實和牢固。

3、小結與思考

實踐表明，PBL法教學確實能夠調動學生主動學習的積極性，對知識的理解和掌握也更為主動。與傳統教學方法相比，在拓寬教生的知識面，培養學生自主學習及互助、團隊合作精神，獨立解決實際問題的能力等方面都存在著明顯優勢。顯然，PBL教學法對教師和學生都提出了更高的要求。實踐中，我們發現了不少問題。比如，有時課堂變成了學生按順序發言，沒有討論和爭辯；許多學生只準備了分配給自己的問題，在集體討論中許多同學對其他同學講述的內容無法參與意見；有些發言存在著一定量的內容重復。而在進程方面也缺乏一些必要的控制，經常存在超時的現象，使后面的學生沒有足夠的時間將問題表述清楚；選擇命題不當，學生難以展開或找不到明確的思路；總結時間過短，無法對課程進行系統回顧；由于教師對學生的基礎了解不多，不同組別之間的差異較大，對同一內容的學習不能達到相同的水平，等等。這些問題需要在今后的教學實踐中逐步解決。

【參考文獻】

[1]Becker S，Viljoen MJ，Botma Y， et，al. Integration of study material in the problem-based learning method [J]. Curationis，2003，26（1）：47-61.

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[7]齊殿君，歐鳳榮.對臨床學科PBL 病例有效性評估的研究[J].中國高等醫學教育，2008，12：11-3.