骨痛、夜尿多、乏力：當心多發性骨髓瘤

張大爺今年65歲，最近一年總是感到疲乏，還經常發作腰腿痛，起夜的次數也從以前的一次增加到三、四次。到附近的醫院看過，檢查有輕微貧血、腰椎間盤突出、前列腺肥大。醫生說這些都是老年人常見的問題，建議加強營養，進行牽引，并加用針對前列腺增生的藥物，但癥狀并沒有明顯好轉。

有一天下雪后，張大爺滑了一跤，跌坐在地上，腰痛劇烈。到醫院一檢查，發現是腰椎壓縮性骨折，同時有中度貧血和蛋白尿。經骨髓穿刺和血液檢查確診為多發性骨髓瘤。在醫生的建議下，張大爺進行腰椎骨折保守治療兩周后開始接受全身化療。

其實像張大爺這樣經過幾個月甚至一年以上才得到診斷的多發性骨髓瘤（MM）患者并不少見。

容易誤診、漏診

多發性骨髓瘤是一種血液系統惡性腫瘤，約占所有癌癥的1%，占血液腫瘤的10%。在西方，MM是第二種最常見的血液腫瘤，發病率大概在2～4例/10萬人，美國每年的新發病例約有20000例。由此看來，這種血液腫瘤并不罕見，可它為什么這么容易被誤診和漏診呢？

這是因為，多發性骨髓瘤多發生于老年人，國外平均的發病年齡也在65歲左右，40歲以下發病者不足2%。該病進展緩慢，發病之初常常表現為血液以外的癥狀，例如骨質疏松或骨破壞導致的骨痛，大量蛋白尿導致的夜尿增多、慢性腎功能不全，貧血導致的乏力等等，常常被誤認為骨關節病、“腎虛”或營養不良等。

多發性骨髓瘤的發生主要是由于生長于骨髓腔中的骨髓瘤細胞分泌一種異常的均一球蛋白，即“M蛋白”。大量M蛋白通過腎臟排泄非常容易造成腎功能不全；干擾造血造成貧血；抑制正常球蛋白發揮作用，造成患者抵抗力下降，容易感染；同時，瘤細胞過度激活負責骨重塑的破骨細胞，造成成骨-溶骨失衡。80%以上患者有骨痛癥狀，甚至因骨質疏松、溶骨病變容易發生病理性骨折。而這些不適，常常被認為是衰老的表現。

多發性骨髓瘤從出現異常細胞到臨床發病，通常要經歷數年的時間。但由于我國缺乏大規模流行病學調查資料，人群尤其是老年人的健康普查覆蓋面有限，因此很難早期診斷。一旦診斷，患者往往合并了器官功能損害，多數需要接受全身化療。多發性骨髓瘤根據腫瘤負荷大小臨床分為三期，分期越晚，預后越差。50%以上的患者診斷時都是三期。因此，對MM早期識別非常重要。

新藥帶來希望

多發性骨髓瘤仍不可治愈。從上世紀60年代至90年代，因為新藥匱乏，主要依賴馬法蘭和激素，治療進展緩慢，患者平均的生存時間為3～5年。最近10年，由于一些新藥的不斷開發，為MM帶來了前所未有的革命。其中發現和研究首個蛋白酶體抑制劑——硼替佐米（即萬珂）的幾位科學家還因此獲得了2004年諾貝爾化學獎。目前，基于萬珂的治療方案已經成為MM患者初始治療和復發后治療的首選。其他的新藥還包括沙利度胺、來那度胺，以及多種不同抗腫瘤機制的新藥等。

沙利度胺又稱反應停，是老藥新用，上世紀50年代在德國上市，主要用于治療妊娠惡心、嘔吐，但卻導致數萬名肢體發育不良的“海豹畸形兒”誕生。該藥一度被禁用，直到上世紀90年代，由于沙利度胺在骨髓瘤治療中的卓越療效再次得到認可。目前，它也是多發性骨髓瘤初始和維持治療中的主要藥物之一。另外，來那度胺也是MM新藥中的佼佼者。今年6月將在中國上市，應用后可以顯著推遲疾病復發時間，和萬珂等藥物聯合應用效果更佳。新藥時代，MM的療效已大大提高。完全緩解率在新藥問世之前只有5%左右，總有效率約60%～70%，目前，完全緩解率在有些臨床研究中甚至可以達到30%，而總有效率在90%以上。由于這些新藥的應用，MM患者總生存期已延長到了5～7年，這在所有腫瘤治療中也是一個很大的飛躍。

自體移植推遲復發

開始治療后，患者通常需要堅持4～6次規律化療。疾病控制后，年輕患者（一般65歲以下）應該接受自體造血干細胞移植進一步鞏固療效，移植后通常進行口服藥物如沙利度胺或來那度胺維持治療。但自體移植并不能治愈疾病，而是推遲復發并改善生活質量。整個治療過程需要經常進行療效評估，主要是血和尿中M蛋白的檢測，由于新藥聯合治療的效果越來越好，療效判斷的標準也在不斷修訂。

近年來，新藥不斷在國外進行試驗，包括組蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制劑、來那度胺、CD38單克隆抗體，CS-1單克隆抗體、苯達莫司汀等等。在歐美一些大的血液腫瘤中心，約70%的患者是加入臨床試驗的，這一點與國內有很大不同。臨床試驗的宗旨是讓患者獲益，并由專人管理和隨訪，國內應該有越來越多的病人加入到臨床試驗中。

雖然多發性骨髓瘤目前還未被攻克，但還有很多種藥物在進行臨床前篩選或臨床試驗，相信只要保持疾病穩定，在不久的將來，就會有更多的藥物和方法，能夠最大限度地延長患者的生存期。

專家簡介：

莊俊玲，北京協和醫院血液內科副主任醫師，醫學博士。專業方向為血液系統腫瘤，主要是多發性骨髓瘤相關臨床和發病機制研究，淋巴瘤、白血病等血液腫瘤的臨床診治。