流通領域改革被擱置幕后

李靜芝

《關于推進流通領域改革的若干意見》若暴風驟雨般被業內狂議之后已似漸無聲息，在政府大部制改革后，這一扭和各部委改革思路與爭議，容量巨大的改革意見，目前已經在可能流產的高風險下被擱置。不過，現有政策背景下，醫改有所突破的關鍵環節在醫療機構，醫改要改醫與改藥同時進行，而流通領域呈現出來的各種亂相，只是表象。在藥品流通環節上的改革，即使各種政策、規則制定得再嚴格、協同起來再嚴絲合縫，改變的也只是表象，很難觸及更為深刻的矛盾關鍵點。

“《關于推進流通領域改革的若干意見》（以下簡稱“《流通改革意見》”）該以哪個部委主導出臺？何時出臺？我現在也疑惑了”，曾經參與《流通改革意見》起草的業內專家被問起目前《流通改革意見》的最新進展時，一腔無奈。

商務部一位始終關注《流通改革意見》動向的官員也向《E藥經理人》記者表達了同樣的信息，伴隨著一聲嘆息，他感慨道：“難啊！一切還都在觀察中。”

據相關人士透露，《流通改革意見》在還沒有被批準之前，各級政府官員被要求低調處理，“不宜公開表示此文件已經存在，也不表示哪個部門對此負責”。問及原因，此相關人士表示，“這是上屆政府的事兒”。

凝滯背后

原本被業界熱議，也在各部委的爭議中基本確定，等待新一屆政府上臺后就要“隆重”推出的《流通改革意見》如今的尷尬境地，在一定意義上說是大部制改革的后遺癥。

《流通改革意見》最早由商務部起草，后經協商，決定讓當時設置在發改委的國務院醫改辦公室統籌協調，“從《流通改革意見》送審稿中可以看到，文件中的各項改革措施涉及到發改委、衛生部等各大部委的協同，但商務部顯然沒有能力做到，所以最后才由國務院醫改辦牽頭。”參與文件起草的業內專家表示。

問題的癥結也集于此處。在大部制改革前，醫改辦公室隸屬國務院，而改革后，醫改辦公室已經被劃歸到衛生部。這樣的機構設置使得問題回到了從前，“文件的出臺由誰來主導”將是一個很大的疑問，“設置在的衛生部的醫改辦公室是不是還有能力來把控《流通改革意見》，并推動它的發布，還需探討。”上述專家表示。

當然，這其中還有更深層次的矛盾。《流通改革意見》內部討論稿和送審稿在各部委討論、確定的過程中，對《流通改革意見》涉及到的改革內容和方向的爭議就沒有停止過，文件在各部委權與利的制衡中膠著。

這種制衡在《流通改革意見》送審稿中表露無遺，“整個文件讀下來給人的感覺是高、大、全，希望把所有在醫改中流通領域遇到的問題都囊括進來，但是又不想觸及到更深層次的體制和機制問題，只能面面俱到，最后呈文的結果只會是‘假、大、空。”一直在關注《流通改革意見》的行業咨詢師表示。

在《流通改革意見》送審稿中非常明確地寫到：推進藥品流通領域改革的工作目標包括通過多環節聯動改革建立規范經營、競爭有序、費用合理、服務高效的藥品流通新秩序等；主要任務包括堅持發揮市場競爭機制的作用，改革藥品價格形成機制，健全藥品采購機制，加強價格信息監測與公示等。

不難看出，《流通改革意見》試圖為中國醫藥流通領域改革勾勒出一幅較為完備的未來圖景，它涉及到了藥品從出廠后到進入醫院之前在流通過程中的各個環節，但可惜的是，這個圖景并沒有想象中美好。

一個基本被業內認可的觀點是，在現有政策背景下，醫改有所突破的關鍵環節在醫療機構，醫改要改醫與改藥同時進行而流通領域呈現出來的各種亂相，只是表象。“在藥品流通環節上，即使各種政策、規定制定得再嚴格、協同起來再嚴絲合縫，改變的也只是表象，很難觸及更為深刻的矛盾關鍵點。”上述參與《流通改革意見》起草的專家表示。

不過從目前的情況來看，《流通改革意見》出臺的意義究竟有多大還需商榷。此文件是在2012年年初開始撰寫，如果當時出臺對產業可能會產生一定的影響，“因為作為一個綱領性的文件，它畢竟明確了一些醫療改革的大方向”。但在大部制改革后，尤其是目前城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療“三險合一”的歸口管理部門尚未確定的情況下，它的意義還有多大，值得懷疑。原因在于“若‘三險合一后劃歸衛生部管理，那么基本藥物制度的存在將打個問號，同時在新的部委架構下，醫改的方式和新一輪的試點也可能存在變化。”上述業內專家表達了他對此的擔憂。

價格厲政

不管《流通改革意見》這一文件最終的出路如何，一個不能忽略的趨勢是，各個部委聯合起來對藥品價格的控制將越來越嚴。

回顧關于藥品價格管理的政策會發現，截止到2013年，現行的針對藥品價格政策主要有3個，分別是2000年的《藥品政府定價辦法》、2006年的《進一步整頓藥品和醫療服務市場秩序的意見》、2009年的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》。

盡管每一個藥品價格政策的出臺都有其相對應的彼時市場環境的影子，但這些政策有一個一以貫之的理念，就是在逐漸縮小藥品流通環節的差價率。

2000年的《藥品政府定價辦法》第二十條規定，根據藥品批發和零售企業正常經營費用和利潤來核定藥品流通差價率，并實行差別差價率，高價格的藥品差價率從低，低價格的藥品差價率從高。而2006年《進一步整頓藥品和醫療服務市場秩序的意見》將控制藥品流通環節的差價率進行了一次深化，進一步改進了藥品定價方法，選擇部分政府定價藥品從出廠（口岸）環節控制價格，通過限制流通環節差價率，降低最終零售價格。2009年《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》中更是為了控制藥品流通環節差價率，逐步降低政府指導價藥品的流通差價率，對流通環節差價率（額）實行上限控制，并對高價和低價藥品實行差別差率控制，低價藥品差價率從高，高價藥品差價率從低，利用價格杠桿促進藥品流通領域兼并重組，擴大規模，集約經營，降低成本，減少流通費用。

不止如此。在對藥品價格的管理上，還有兩個已經分別在2010年和2012年對外征求意見，但正式文件并沒有出臺的相關政策。它們分別是：《藥品價格管理辦法》和《藥品流通環節價格管理暫行辦法》。

盡管國家發改委價格監督檢查司原司長李鐳在今年藥交會上表示這兩個文件在2013年將不會出臺，但是兩個文件征求意見稿中提到的對藥品價格尤其是流通環節中的管理辦法不能忽視。

在《藥品價格管理辦法（征求意見稿中）》中明確提出的一個理念是除了藥品的最高零售價格，藥品的出廠價和流通環節差價率也都將成為藥價部門的監管對象。同時，此辦法還制定了詳細的期間費用率、流通差價率、銷售利潤率。

另外，雖然《藥品流通環節價格管理暫行辦法》沒有出臺，但該文件中出廠價格由藥品生產企業報送的規定細則，也就是《藥品出廠價格調查辦法（試行）》已經于2011年12月1日開始執行，并且在2012年3月出又發出《加強藥品出廠價格調查和監測工作》的通知，進一步落實藥品出廠價格的調查，從2013年起，在每年4月30日前報送上一年度的最低、最高和平均出廠價格及年銷售收入和數量等。李鐳介紹說，到目前，應當報送的藥企80%以上已經報送。

“在《流通改革意見》中，最立竿見影的就屬這條了”，一家企業的負責人表示。它的效果首先表現在出廠價格的調查和監測為之后藥品流通環節價格的管理奠定了基礎；其次對不報送出廠價格的企業的懲罰非常嚴厲。《流通改革意見》中明確表示，對于不按規定報送出廠價格或出廠價格與藥品集中采購中標價格差距過大的企業，要開展專項調查，并取消其中標資格。

對此，也有人認為《藥品出廠價格調查辦法（試行）》比較像一個“花瓶”文件。這么說的原因是，此辦法的執行方式是要求制藥企業自行申報其各個藥品的出廠價格，“跟擺設一樣，沒有哪家企業會把它真實的生產成本公之于眾，這是企業的商業機密。”北大縱橫醫藥合伙人史立臣表示。

廣東“三控”擴大版

其實這不是產業內第一次對藥品的出廠價，流通環節差價和最高零售價格三個環節的價格進行全面監測和控制。早在2010年廣東省已經作為“三控”的試點，并且運行兩年。

從本質上看，這次《流通改革意見》中提到了控制藥品價格的各項措施與廣東開展的“三控”并沒有明顯的差異。這也正是業內對此的疑問之一，“目前看來廣東藥價‘三控在降低藥價，規范經營上并沒有起到特別大的作用，有一些規定，在出臺之后就被企業通過各種方式化解了。”史立臣表示。

例如，在企業意識到政策將對藥品在出廠、流通上的監管趨緊時，就會有意識的將流通環節中灰色業務融入到成本中；另外一些小的代理商和居間人也逐漸尋找到合適的掛靠商業公司來解決藥品銷售中的票據難題。

不過這些政策對醫藥產業沖擊仍不容小覷。在武漢藥交會上，九州通集團董事長劉寶林曾經下了一個判斷，他認為“低價供貨、大包商、兩套賬、走票、洗錢體系將全面崩潰”，其判斷依據就是《流通改革意見》和另外幾個即將在2013年對醫藥產業帶來巨大影響的產業政策。

其中一個便是國家稅務總局在2013年2月發布的《關于認真做好2013年打擊發票違法犯罪活動的通知》，通知中明確，要重點檢查“一定金額”以上發票及其業務的真實性，要求逐票比對、逐票核查。特別是藥品、醫療器械行業發票以及列支項目為“會議費”、“餐費”、“辦公用品”、“傭金”和各類手續費的發票，要通過資金、貨物等流向和發票信息的審核分析，檢查其業務是否真實，是否存在未按規定開具發票、開具虛假發票或虛開發票的行為。

盡管在這場“貓鼠游戲”中，很多政策會被企業通過各種方式來瓦解，但這些政策同時發力，還是能夠規范藥品流通領域內存的在一些不規范操作行為。

現實版價格協商

不過在現行的醫藥產業政策下，所有的制藥企業都有一個絕對繞不開的生死門檻，這便是全國范圍內開展的藥品招標采購。這也是為什么《流通改革意見》中一句看起來非常隱晦的對采購議價的表述能夠引起熱議的原因。

《流通改革意見》送審稿對完善藥品采購機制的論述里寫到：“各地可在省級集中采購的基礎上，積極探索落實量價掛鉤的有效途徑……探索建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制。”這被部分企業解讀為此文件的出臺在為備受詬病的“二次議價”發放“通行證”。

必須承認，招標采購中“二次議價”與否，觸及到了所有制藥企業在現行藥品招標制度下的利益敏感點。但需要強調的是，《流通改革意見》中提到的價格談判機制和“二次議價”有所不同。

醫藥營銷人李忠玉在一次接受媒體采訪時表示：“二次議價”是在各省或各系統藥品集中招標采購結構之后，由醫療機構與藥品供應商再進行一輪新的議價，這等于是推翻了中標結果，違反了招標法的規定，不符合商業精神和社會契約原則；而價格談判是可以在招標采購前就通過議價，將價格調整到醫療機構和藥品供應商都認可的范圍，然后根據談判結果最后確定藥品招標的入圍名單。

盡管理論上說，“二次議價”和價格協商具有不同的特點，但在各地招標過程中，根據實際的市場情況往往出現各種各樣的“二次議價”或價格協商形式。

例如，江蘇常熟的試點便是如此。2012年江蘇常熟衛生局做出了針對在當地銷售額排名前300位的藥品進行議價的決定。由常熟市衛生間副局長帶領議價小組，與藥品供應商進行談判，不讓利的產品將被排除在常熟市醫療機構適用范圍內。不過與通常意義上認為的議價后差價所得歸醫療機構的結果不同，常熟的這次議價在操作方式上是將議價所得直接注入當地政府基金或專用賬戶，之后再中轉到到醫院。

而2013年5月《廣東省基本藥物交易規則（試行）》中設計的議價形式又有所不同。廣東省基本藥物交易規則中對價格的管理是議價后再采購。廣東的基藥招標采取“聯合采購、網上競價、量價掛鉤”的方式，從《廣東省基本藥物交易規則（試行）》中可以看到，醫療機構通過“交易平臺按品規匯總進行團購”或“醫療機構自主聯合進行團購”兩種方式采購藥品，而藥品供應商在廣東省招標辦確定“入市價”后，通過一天內的三次網上報價，最終確定入圍者。

其實，對于所有關于藥品價格的議價形式，都是政府、醫療機構、藥品供應商在價格層面上的博弈，其最終效果的衡量，不是看醫療機構的藥品采購價降低了多少，而是通過議價患者是否能夠在醫療機構買到價格合理、有效安全的藥品。