多種區域組織瓣在口腔頜面部缺損修復中的應用分析

冼淡等

[摘要]目的：尋找口腔頜面部缺損的理想修復方法。方法：對97例口腔頜面部缺損，根據缺損部位、性質、范圍，分別采用鼻唇溝皮瓣（6例），鄰位滑行皮瓣（13例），Abbe瓣（4例），胸大肌肌皮瓣（17例），頸闊肌肌皮瓣（14例），下斜方肌肌皮瓣（4例），前臂皮瓣（13例），額瓣（6例），顳肌筋膜瓣修復（6例），舌瓣（11例），腓骨肌皮瓣（3例），觀察修復效果。結果：97例區域組織瓣中，胸大肌肌皮瓣壞死1例，下斜方肌肌皮瓣尖端壞死1例，另1例胸大肌皮瓣術后放療后壞死（術后4月），其余皮瓣存活，外形基本滿意。所有患者均能進食，97%能正常飲食（食飯），其余可流質飲食。舌、腭、咽、口底腫物T3以上，術后語音輕度影響。結論：采用以上多種區域組織瓣修復口腔頜面部缺損，建議應盡可能采用鄰近帶蒂皮瓣；對于較大缺損修復主要是修復組織缺損，采用不同組織修復缺損，對進食、語音影響似區別不大，日后尚需作深入研究。

[關鍵詞]組織瓣；口腔頜面部缺損；修復重建

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0535-04

口腔頜面部組織缺損的修復方法眾多，歷史悠久，無論是因為腫瘤切除引起的缺損、抑或是先天畸形或外傷缺損均可用組織瓣修復，根據口腔頜面部缺損部位、范圍、種類不同，采用各種不同、合適的方法修復，目的是通過修復組織缺損，恢復口腔頜面部的美觀及功能。隨著時代的發展，很多學者曾經或正在使用不同的修復方式，筆者就多種區域組織瓣在口腔頜面部缺損修復作回顧總結。

1 資料和方法

1.1臨床資料：收集2000年1月～2012年10月因腫瘤、先天缺損或外傷缺損引起畸形共97例（男56例，女41例）患者，年齡2～96歲，平均54歲。

1.2.缺損類型：頜骨及軟組織缺損15例（下頜骨方塊缺損未作修復不在內），其中上頜骨缺損4例，下頜骨缺損11例；單純軟組織缺損82例。

1.3 手術方法

1.3.1伴頜骨缺損的修復：上頜骨缺損4例，2例使用鈦網+顳肌筋膜瓣修復，另2例單純使用顳肌筋膜瓣修復；下頜骨缺損11例，3例使用腓骨肌皮瓣修復，8例使用重建鈦板+胸大肌肌皮瓣修復。

1.3.2軟組織缺損修復：面部缺損多采用面部鄰位皮瓣修復，舌、腭、咽、口底軟組織缺損根據患者年齡、部位、缺損組織量、患者要求等采用不同的修復方法，首先考慮頜面部帶蒂鄰位皮瓣，如額瓣、顳肌筋膜瓣、舌瓣、頸闊肌肌皮瓣等，如不合適再考慮遠處皮瓣，如胸大肌肌皮瓣、前臂皮瓣等。

2 結果

97例區域組織瓣中，胸大肌肌皮瓣壞死1例，為左下頜磨牙牙齦癌，胸大肌肌皮瓣壞死后形成頸瘺，經碘仿紗填塞換藥1個月后，用舌瓣及斜方肌肌皮瓣修復；下斜方肌肌皮瓣尖端壞死1例，另1例胸大肌肌皮瓣術后放療后大部分壞死（術后4個月），其余皮瓣存活；所有患者均能進食，97%能正常飲食（食飯），其余可流質飲食。舌、腭、咽、口底腫物T3以上，術后語音輕度影響，特別是腭部缺損對語音及進食影響較大。

3 典型病例

3.1病例1：某女，42歲，因右側舌腫痛3個月來診，經活檢診斷為“右舌中分化鱗狀細胞癌”。體查：右側舌腫物表面潰瘍，大小2.0cm×3.5cm，質中界不清、基底較硬，過舌中線，雙側頜下淋巴結未捫及明顯腫大。行“右舌癌擴大切除術+左前臂皮瓣修復術+右側頸淋巴清掃術+左側肩胛無骨上淋巴清掃術”，術后1個月能普食（食飯），語音稍受影響（如圖1～3）。

3.2病例2：某男，45歲，因左下頜腫痛6個月來診入院。1年前曾在我院某科行腫物切除術，6個月前發現左下頜腫痛來我科就診，經活檢診斷為“左下后牙牙齦鱗狀細胞癌復發”，體查：左下頜雙尖牙及磨牙區牙齦腫物，達頰側牙齦，口底、舌根、舌腭弓及咽旁，左下磨牙松動Ⅱ0，大小3.0cm×4.0cm，質中，基底硬，雙側頸部淋巴結未捫及腫大。行“左下頜腫物擴大切除術（下頜部分切除術）+左側頸淋巴清掃術+下頜骨重建鈦板修復+左胸大肌肌皮瓣修復術”，術后3個月可普食（食飯），語音稍受影響（如圖4～8）。

3.3病例3：某男，52歲，因右側舌咽部疼痛3個月來診，經活檢診斷為“右舌根咽部高分化鱗狀細胞癌”。體查：右側舌根、磨牙后區、咽旁、右側軟腭、右上頜結節區腫物、大小3.0cm×4.5cm，表面潰瘍狀，基底硬、界不清，行“右側口咽癌擴大切除術（下頜骨外旋+腫物擴大切除+右側上下頜骨方塊切除）+右側肩胛舌骨上淋巴清掃術+右側額瓣修復術”，術后進食流質，語音影響較大（如圖9～13）。

3.4病例4：某男，65歲，因右側舌咽部疼痛5個月來診，經活檢診斷為“右舌根咽部中分化鱗狀細胞癌”。體查：右側舌根、磨牙后區、咽旁、右上頜結節腫物，表面潰瘍狀，大小2.5cm×3.5cm，質中界不清，基底硬。行“右側口咽腫物擴大切除術（下頜骨外旋+腫物擴大切除+右側上下頜骨方塊切除）+右側頸淋巴清掃術+舌瓣修復術”，術后1個月可普食（食飯），語音稍受影響（如圖14～17）。

4 討論

4.1修復重建缺損組織：口腔頜面部惡性腫瘤的治療主要是以手術為主的綜合治療，手術治療方面，臨床醫生面對的兩個主要問題是：①腫瘤能否手術徹底切除，切除后使用什么方法修復；②是否作頸淋巴清掃，頸淋巴結的清掃范圍問題。缺損的修復問題顯得格外重要，如不能解決修復問題，口腔頜面部惡性腫瘤很多手術基本沒法進行，修復顧名思義就是要修補缺損組織，很多學者在這方面進行了很多深入的研究。邱蔚六[1]使用額瓣修復口腔頜面腫瘤術后缺損，認為額部皮瓣血供良好，供血血管解剖恒定，皮瓣制備手術操作相對簡單，手術時間較短。黃偉等[2]利用舌組織瓣修復舌自身部分缺損，具有鄰近部位取材，與舌的組織質地一致，既糾正了直接拉攏縫合的弊病，又避免了遠處區域或游離皮瓣轉移修復的難度和風險。前臂皮瓣在口腔頜面部缺損中較為常用，缺點是組織量較少。李建虎等[3]采用修復改良前臂皮瓣在舌和口底聯合缺損，改良前臂皮瓣皮下結締組織袖可以填充口底及頜下缺損。對于上下頜骨缺損，目前最常用的方法應是采用腓骨肌皮瓣修復。毛馳等[4]認為，對于全身情況差、不能耐受長時間手術或癌癥晚期、可不考慮下頜骨重建手術，可采用重建鈦板修復，為防止鈦板外露，可使用重建板結合軟組織瓣聯合修復。軟組織瓣包括帶蒂瓣，如胸大肌肌皮瓣等。本組病例，頜面部軟組織缺損多采用面部鄰位皮瓣修復，如鼻唇溝皮瓣，鄰位滑行皮瓣等，此修復方法具有面部皮膚色澤較一致等優點，頜骨缺損有采用腓骨肌皮瓣、鈦網，重建鈦板等修復，頜骨缺損往往都伴有軟組織缺損，要根據軟組織缺損多少采用不同的軟組織修復，同時要考慮骨缺損的修復。如病例2為“左下后牙牙齦鱗狀細胞癌復發”，采用下頜骨重建鈦板+左胸大肌肌皮瓣修復下頜骨及軟組織缺損，患者為牙齦癌術后復發，行頜骨病灶擴大切除后，缺損包括頜骨及包括牙齦、頰部、口底、舌部軟組織在內的缺損，缺損區域較大，要求修復組織量也應較大，如單純采用前臂皮瓣修復則組織太單薄，故采用組織量較大的胸大肌肌皮瓣。病例1、3、4為舌體/舌根，口咽部缺損，相對而言，組織缺損較少，分別采用前臂皮瓣，額瓣、舌瓣修復。

4.2修復與功能問題：口腔頜面修復要求兼顧美觀，進食，語音等多方面的問題。國內外研究均證實，對舌缺損患者無論采取何種皮瓣修復，從語音恢復的角度看無明顯區別，關鍵在于根據缺損大小選擇適合的修復手段，皮瓣要足以填補舌癌術后造成的組織缺損[5-6]。孫堅等[6]同時認為，對半舌范圍內行舌切除的舌癌患者，手術切除部位和鄰近結構以及舌活動度的保存與否是影響術后語音功能的敏感因素，原發灶大小在一定程度上決定術后語音清晰度的高低。欒修文等[7]認為，語音訓練有利于改善舌癌術后缺損游離皮瓣修復語音功能。進食方面影響因素很多，如病例1、4，術后能正常飲食（食飯），病例2因缺損較大，且缺損波及頜骨、頰部、口底、舌等組織，半流飲食，可緩慢食飯，病例2缺損波及上下頜骨、頰部、口底、舌根，咽旁，軟腭等組織，術后只能半流飲食，術后語音方面病例1、2、4均有輕微影響，病例3因術后軟腭缺損，語音方面影響較大。所以，術后對進食及語音的影響主要跟缺損部位及缺損大小直接相關，跟修復方法似關系不大。從美觀方面考慮，頜面部軟組織缺損只要組織量允許，盡可能使用頜面部皮瓣。張鐵柱等[8]認為，前臂皮瓣修復舌缺損，大部分游離橈側前臂皮瓣修復舌缺損后可以恢復痛覺、觸覺和冷熱覺，而方向覺及兩點辯別覺恢復較差。

綜上所述，口腔頜面部缺損采用不同的區域組織瓣修復，主要目的是修復缺損組織，建議首先考慮缺損組織的大小，包括長寬厚等，應盡可能采用制作相對簡單的鄰近帶蒂皮瓣，當然術中也要考慮各種皮瓣的一些特點，例如額瓣術后可能出現額部瘢痕，影響美觀，使用重建鈦板修復術后可能出現松脫，斷裂等問題。對于較大缺損修復，術后對進食及語音的影響主要跟缺損部位及缺損大小直接相關，采用不同組織修復缺損，對進食、語音影響似區別不大，日后尚需作深入研究。

[參考文獻]

[1]邱蔚六.全額及隧道額瓣在口腔頜面腫瘤術后缺損修復中的應用[J].中華口腔科雜志，1983，18（2）：70.

[2]黃偉，李祖兵，孫堅.舌組織瓣在舌部分缺損修復中的應用[J].臨床口腔醫學雜志，2008，24（8）：503-505.

[3]李建虎，孫沫逸，鄭軍.改良前臂皮瓣在舌和口底聯合缺損修復中的應用[J].中國美容醫學，2010，19（10）：1476-1478.

[4]毛馳，嚴穎彬.口腔癌術后缺損重建的原則及方法[J].中國腫瘤，2008，17（2）：119-123.

[5]Schliephake H，Jamil MU.Impact of intraoral soft2 tissue reconstruc tion on the development of quality of life after ablative surgery in pa tients with oral cancer[J].Plast Reconstr Surg，2002，109（2）：431-432.

[6]孫堅，翁雁秋，李軍，等.舌癌患者術后語音功能的影響因素分析[J].中國口腔頜面外科雜志，2009，7（2） ：106-110.

[7]欒修文，艾偉健，劉曙光，等.游離皮瓣修復舌癌術后缺損聯合語音訓練的語音功能評價[J].廣東牙病防治，2009，17（12）：577-579.

[8]張鐵柱，姜穎，毛馳.前臂皮瓣修復舌缺損感覺功能恢復的研究[J].實用口腔醫學雜志，2007，23（5）：732-734.

[收稿日期]2012-11-10 [修回日期]2103-01-20

編輯/何志斌