乙型肝炎病毒經美容手術傳播的可能性研究

楊海平等

[摘要]目的：探討乙型肝炎病毒（HBV）經美容手術傳播的可能性。方法：在確定美容受術者HBV攜帶狀態和經手術傳播感染閾值的基礎上，探討HBV經美容手術傳播的可能性。結果：美容受術者HBsAg陽性率（8.9%）顯著低于普通手術者（15.7%）（χ2=8.52，P<0.01）。而HBeAg（38.5%）和HBV DNA陽性率（92.3%）卻顯著高于普通手術者（分別為19.9%與73.7%；χ2=4.54與χ2=4.27；P<0.05）。HBV經針刺損傷傳播的感染閾值為105 HBV感染劑量/ml。HBsAg和HBeAg雙陽性者HBV DNA全部陽性，傳染性范圍在102～109感染劑量/ml，70%在針刺損傷感染閾值之上；HBsAg陽性、HBeAg陰性者66.7% HBV DNA陽性，傳染性范圍在0～106HBV感染劑量/ml，13.3%在針刺損傷的感染閾值之上。結論：美容受術者的HBsAg攜帶率雖低于普通手術患者，但其攜帶的HBV濃度較后者高，因此經美容手術傳播的可能性不容忽視。

[關鍵詞]醫學美容；手術；乙型肝炎病毒；傳播；職業危險

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0529-03

乙型肝炎病毒（HBV）對醫務人員構成了嚴重的職業性威脅，特別是外科醫師處于HBV經手術感染的危險之中，感染來源主要為HBV攜帶者。因此，有關部門規定對手術患者常規檢測HBV血清學標志（HBVM），對具傳染性者采取特殊的預防措施。這一規定在普通外科手術中執行較好，但在美容外科卻沒有受到足夠的重視。鑒于HBsAg為HBV感染的特異性血清學標志，HBV DNA是受檢物存在HBV并具有傳染性的直接指標，縫針刺傷是HBV經手術傳播的主要方式，我們以此為依據，探討美容受術者中HBV攜帶狀態及其傳染性、HBV經手術傳播的可能性，以提高美容外科醫師對HBV經手術傳播危險性的認識水平及防范意識。

1 材料和方法

1.1 臨床資料：連續接受美容手術的受術者（美容手術組）291例，其中男性24例，女性267例，年齡17～58歲，平均28.5歲。連續住院的普通手術患者（外科組）992例，其中男性605例，女性387例，年齡4～85歲，平均41.0歲。

1.2 標本采集與試驗方法

1.2.1 標本收集：對連續入院的普通手術患者于入院次日晨留取空腹靜脈血3ml，美容受術者的靜脈血在手術前留取。標本檢測HBV標志后，將HBsAg陽性血清于-40℃冰凍保存備用。

1.2.2 HBVM檢測：采用ELISA法檢測血液標本的HBsAg和HBeAg，試劑盒購自上海科華生物制品有限公司，按說明書操作。

1.2.3 HBV DNA 檢測：采用套式聚合酶鏈反應（n-PCR）檢測HBsAg陽性血液標本中的HBV DNA，試劑盒來源、引物特點和操作方法見參考文獻[1]。

1.2.4 n-PCR極量稀釋法檢測HBV感染劑量：將n-PCR檢測HBV DNA的低限作為一個HBV感染劑量，以PBS液將HBsAg和HBeAg陽性血液作10倍系列稀釋，直到n-PCR檢測HBV DNA陰性，將終末陽性的稀釋倍數作為HBV感染劑量的數值，以此數值作為HBV傳染性和病毒濃度的指標。

1.2.5 針刺損傷接種模擬試驗確定手術中HBV感染閾值：取使用n-PCR極量稀釋法確定HBV濃度為100～109HBV感染劑量/ml的HBsAg陽性血液各一份，將8×24、3/8弧的圓形縫針依次在上述血液中浸泡30s后取出，其后穿透放在2%瓊脂表面的一層醫用手套并刺入瓊脂0.5cm。使用塑料鉆孔器切割每個穿刺點，切割部分放入0.9ml PBS液中，加熱溶化后以n-PCR檢測HBV DNA，陽性切割物對應血液所含的最低HBV感染劑量/ml確定為HBV經手術傳播的感染閾值。

2 結果

2.1 兩組受術者的HBsAg陽性率比較：美容手術組291例中26例（8.9%）HBsAg陽性，外科組992例中156例（15.7%）HBsAg陽性，兩組患者的HBsAg陽性率有顯著性差異（χ2=8.52；P<0.01）。

2.2 兩組HBsAg陽性者的HBeAg陽性率比較：美容手術組26例HBsAg陽性者中10例（38.5%）HBeAg陽性，外科組156例HBsAg陽性者中31例（19.9%）HBeAg陽性，兩組受術者的HBeAg陽性率有顯著性差異（χ2=4.41；P<0.05）。

2.3 兩組HBsAg陽性者的HBV DNA 陽性率比較：美容手術組26例HBsAg陽性者中24例（92.3%）HBV DNA陽性，外科組156例HBsAg陽性者中115例（73.7%）HBV DNA陽性，兩組受術者的HBV DNA陽性率有顯著性差異（χ2=4.27；P<0.05）。

2.4 HBV經手術傳播的感染閾值：HBV經針刺損傷傳播的感染閾值為105 HBV感染劑量/ml。

2.5 HBVM與傳染性的關系：美容受術者中，10例HBsAg和HBeAg雙陽性者HBV DNA全部陽性（100.0%），傳染性范圍在102～109感染劑量/ml，7例（70.0%）在針刺損傷的感染閾值之上；15例HBsAg陽性、HBeAg陰性者中10例HBV DNA陽性（66.7%），傳染性范圍在0～106HBV感染劑量/ml，2例（13.3%）在針刺損傷的感染閾值之上。

3 討論

本資料顯示8.9%的美容受術者HBsAg陽性，這一比率雖顯著低于普通手術患者，但并不表明其傳播HBV的危險性較普通手術小。這是因為，HBsAg僅是HBV感染的病毒學標志，我國部分HBsAg陽性血液可不含有HBV，因此可無傳染性，而HBsAg陰性血液又可含有HBV，因此又可有傳染性，說明HBsAg攜帶者血液并非均可經圍手術期傳播[2]。大量研究顯示HBV DNA才是HBV復制和傳染性的直接指標，接種物所含HBV數量是其傳染性的決定因素，PCR檢測HBV DNA的低限與HBV的感染劑量相當，其陽性即可表示血液具有傳染性[3-4]。為此，我們比較了兩組HBsAg陽性者的HBV DNA陽性情況。結果顯示，美容手術組HBsAg陽性血液的HBV DNA陽性率明顯高于外科組，表明美容手術組中有更多的HBsAg陽性患者血液攜帶完整的HBV，是HBV的傳染源，在手術期間對這樣的血液應采取特殊的防護措施，以阻斷可能發生的HBV經手術期傳播。

HBeAg是HBsAg攜帶者HBV復制并具有高度傳染性的血清學指標，其陽性血液的傳染性可較陰性者大1億倍[5]，是醫務人員針刺損傷后發生HBV感染的主要來源[6]。本組資料顯示美容手術組HBsAg攜帶者的HBeAg陽性率顯著高于普通手術組，表明美容手術組HBsAg攜帶者的數量雖少，但所攜帶的HBV濃度更高，其傳染性更強，這對手術醫師職業性感染的危險性更大，更應該采取確實可行的預防措施。

與普通手術相比，多數美容手術規模相對較小，手術持續時間較短，出血量少，這些都有利于預防HBV經手術傳播，也可能是更多的美容外科醫師對HBV經手術傳播危險性認識不足的原因所在。然而，正如本資料所示，縫針刺穿單層手套模擬試驗的結果顯示HBV經針刺損傷傳播的感染閾值為105 HBV感染劑量/ml。70%HBeAg陽性血液可經手術傳播，其傳染性可高出感染低限104倍，而HBeAg陰性者血液只有13.3%可經手術傳播，其傳染性僅高出感染低限10倍。美容受術者中存在著HBV傳染源，由于年齡較小、從業特征、性活躍等原因，他們的病毒攜帶狀態可能正處于自然感染病程中HBV高度復制和傳染性最強時期。雖然縫針損傷接種血量在10-4 ml以下[2]，美容手術所用縫針等器械更為精細，但受術者血液攜帶HBV的濃度峰值可達109感染劑量，這樣的血液傳染性極強，10-9 ml血液所含的HBV數量即可達到傳播HBV感染的水平；盡管幾率很小，但完全會有可能經過手套破損[7]、器械損傷或污染環境等多種方式傳播。因此，對HBV經美容手術傳播的危險性不容忽視。

[參考文獻]

[1]楊歲虎，楊雙旺，孫佩，等.套式PCR極量稀釋法評價外科HBsAg攜帶者血液的傳染性[J].中華醫院感染學雜志，2000，10（5）：396-398.

[2]楊雙旺，楊歲虎，孫佩，等.乙型肝炎e抗原作為乙型肝炎病毒圍術期傳播監控指標的可行性研究[J].中華醫院感染學雜志，2000，10（4）：244-246.

[3]楊雙旺，楊海平，姜旻嵐，等.HbeAg作為HBV經手術傳播監控指標的實用性研究[J].中華醫院感染學雜志，2008，10（8）：1066-1068.

[4]Ulrich P，Bhat R，Seto B，et al.Enzymatic amplification of hepatitis B virus DNA in serum compared with infectivity testing in chimpanzees[J].J Infect Dis，1989，160：37-43.

[5]Shikata T，Karasawa T，Abe K，et al.Hepatitis B e antigen and infectivity of hepatitis B virus[J].J Infect Dis，1977，136：571-576.

[6]Werner BG，Grady GF.Accidental hepatitis-B-surface- antigen-positive inoculations：use of e antigen to estimate infectivity[J].Ann Intern Med，1982，97：367-369.

[7]石海明，楊雙旺，肖蔚，等.手套不能阻止乙型肝炎病毒經手術傳播[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（9）：1008-1010.

[收稿日期]2013-01-28 [修回日期]2013-03-21

編輯/張惠娟