埋線平衡肌力法在單側唇裂鼻畸形中的臨床應用

常文超　孫肇晟　張敬德

先天性唇裂伴發鼻畸形，是臨床修復的難點。一般認為，造成唇鼻部畸形病理基礎的主要因素有外鼻軟骨解剖異常，平衡肌力及頜發育異常等三大因素。主要表現為鼻尖偏向患側或扁平，鼻小柱彎曲，鼻堤增寬、凹陷，鼻前庭皺褶畸形，鼻翼兩側明顯不對稱或寬大畸形等，修復較為困難。近年來，筆者在修復鼻畸形過程中，通過埋線平衡肌力法牽引、固定等方法，共治療24例先天性唇腭裂鼻畸形患者，效果良好，現報道如下。

1 材料和方法

1.1臨床資料：2004年1月～2011年10月解放軍第152醫院收治24例（男10例，女14例）先天性唇腭裂伴鼻底畸形患者，年齡15～30歲，其中左側10例，右側8例，雙側6例。上述病例均為先天性Ⅲ度唇裂，伴腭裂者多有腭裂術后殘留口鼻漏，患者均無全身系統性疾病。肌力平衡：口輪匝肌恢復正常環形結構，斷裂處的肌纖維有垂直位轉向水平位，附著于兩側鼻底和鼻小柱根部，同樣恢復唇弓溝狀線的連續性；埋線縫合：縫合肌腱用2-0編制錦綸線或4號線。

1.2臨床表現：單側唇裂鼻畸形主要表現為患者鼻翼軟骨連用覆蓋的軟組織向外、下移位，鼻穹窿扁平，梨狀孔周圍軟組織量不足，裂側鼻翼較對側明顯塌平，鼻尖偏向患側，鼻小柱扭曲，鼻堤增寬，凹陷，鼻前庭皺褶畸形，鼻翼兩側明顯不對稱；雙側表現為比翼軟骨連同覆蓋的軟組織向下移位，鼻穹窿扁平，鼻尖塌平下垂，鼻翼張角（鼻底最寬點）及鼻翼寬度明顯增寬。

1.3手術方法：全部病例均在局麻或輔助麻醉加局麻下完成，步驟包括：關閉口鼻瘺，恢復肌群正常位置，鼻底、鼻翼兩側的對稱性，修整鼻前庭皺褶等，唇裂伴鼻畸形個體差異大，患者手術的目的和要求也不盡相同，因此，手術方式也不盡相同。但是，全部病例均采用埋線平衡肌力法術式，盡量矯正鼻尖、鼻翼及鼻底畸形。

2 典型病例

某男，30歲，右側唇裂伴腭裂，一期術后殘留上唇瘢痕，唇紅錯位，口鼻漏，鼻翼軟骨連同覆蓋的軟組織向下移位，鼻穹窿扁平，梨狀孔周圍軟組織量不足；裂側鼻翼較對側明顯塌平，鼻尖偏向患側，鼻小柱扭曲，鼻堤增寬并凹陷，鼻前庭皺褶畸形，鼻翼兩側明顯不對稱。經與患者充分溝通后，采取手術修復：切除上唇瘢痕，局麻Z形組織瓣轉移等方法修整上唇，關閉口鼻漏；在修整上唇瘢痕切口縫合前，自健側鼻小柱底與鼻堤交界處做一小切口，用2-0編織錦輪線在鼻底皮下肌層內穿向對側，直至患側鼻翼底外側鼻溝處出針，原位進針，U形或8形回到健側進針處，收緊縫線，使患側鼻堤畸小于健側，打結并將線結埋于皮下﹙若患側仍明顯凹陷，可加縫一針多鉤轉部分鼻唇溝部皮下組織﹚縫合肌腱形成鼻堤的連續性；于鼻前庭皺褶處橫向切開，再在傷口的前后各形成1個三角形切口，松解后換位縫合，即“Z-Y”成形術；最終關閉口鼻瘺，矯正患側梨狀孔周圍組織不足，恢復鼻翼肌的支持。手術基本恢復了患者鼻底、鼻翼兩側的對稱性（如圖1～2）。

3 結果

本組共24例，傷口均Ⅰ期愈合，無傷口裂開和感染以及其他并發癥發生，唇裂或唇、腭裂術后鼻畸形的修復效果很難用一個標準來驗證，目前主要依賴手術醫師的經驗和患者的滿意程度來確定。本組病例術后隨訪6～24個月，均較術前有明顯改善，包括兩側比翼的對稱性、鼻穹窿突度的回復、鼻堤的矯正、鼻小柱的復位及增長、鼻尖突度的整復等。由于鼻面唇的協調和改善，患者均較滿意，但是仍未能達到完全的面容。

4 討論

唇裂并鼻畸形的主要原因是鼻翼軟骨的移位和梨狀孔周圍組織量不足、表情肌平衡失調、上頜骨發育異常等相互作用，導致兩側鼻孔明顯不對稱、患側鼻翼低平、鼻穹窿塌陷、鼻翼外角向下向外向后移位、鼻小柱偏斜長度不足、鼻尖突度地平等。所以，手術矯正唇裂鼻畸形的目的是：設法使移位的鼻翼軟骨及肌群結構復位，增加梨狀孔周圍的組織量，加高鼻尖得突度，力求恢復兩側鼻孔的對稱性和鼻唇面關系，并改善患者的心理創傷。

埋線平衡肌力法也是為此目的而設計。該方法是在前人術式的基礎上利用復合肌力結合埋線牽引周圍組織，向梨狀孔周圍移位，進一步增加梨狀孔周圍組織，恢復兩側鼻孔對稱，矯正鼻翼外腳向下、外、后移位，矯正鼻小柱偏斜，輔助鼻穹窿隆起，加高鼻尖隆起等。同時，由于錦綸線或絲線與人體組織雖具有一定的組織相容性，但仍是一種異物，埋置在人體組織內，會受到機體組織的排異反應，隨時間的推移，會在其周圍組織形成纖維包裹，縫合的線圈則形成纖維環，由于這個纖維索環的持續存在，使其對周圍組織的牽引力也持續存在，因而可預防組織回縮造成的畸形復發。

由于腈錦綸線或絲線牽引張力的作用，尤其在纖維包裹形成之前，對組織會產生一定的切割作用，造成牽拉組織一定程度的回縮；隨纖維包裹的形成及纖維組織的收縮，這一過程逐漸穩定。因此，筆者在收緊縫線時，對移位矯枉過正。選用2-0腈編織錦綸線或4號絲線，這兩種線直徑較大，形成纖維包裹明顯，對組織切割作用相對較小，組織回縮少，療效穩定。

埋線平衡肌力法應用于唇腭裂伴發鼻畸形的修復，只是一種輔助手術式，是在切開組織移位的基礎上，強化組織轉移的作用，增強鞏固療效；肌肉復位后埋線打結的縫合，使操作更簡便；埋線降低了移位了肌肉的張力，有利于切口的愈合，防止切口瘢痕增生。埋線時兩側受力應與矯正組織移位方向一致。

綜上所述，唇腭裂伴發鼻畸形的修復手術中，埋線平衡肌力法可方便手術操作，增強療效，預防畸形復發，值得在臨床上推廣。

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[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2013-11-23

編輯/何志斌