308nm準分子激光聯合哈西奈德溶液治療頭皮銀屑病的療效觀察

華偉　孫澤軍　米新陵　李凡

[摘要]目的：探討308nm準分子激光治療頭皮銀屑病的臨床療效。方法：將80例頭皮銀屑病患者分為兩組：治療組40例，給予308nm準分子激光照射治療，2次/周，期間外用哈西奈德溶液，2次/天；對照組40例，外用哈西奈德溶液，2次/天。兩組均治療4周后觀察療效。結果：治療組與對照組總有效率分別為97.5%和70%，兩組比較有顯著性差異（χ2=11.11，P<0.01）。結論：308nm準分子激光聯合哈西奈德溶液治療頭皮銀屑病療效確切，不良反應少。

[關鍵詞]銀屑病；準分子激光；哈西奈德

[中圖分類號]R730.57 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0547-03

銀屑病是一種常見的慢性復發性炎癥性皮膚病，基本損害為紅色丘疹或斑塊上覆有厚層鱗屑。頭皮銀屑病在臨床上常見，因皮損暴露，給患者身心造成的不良影響較大；患者多蓄發遮掩，而加大治療難度。2010年10月～2012年10月，筆者科室采用308nm準分子激光聯合哈西奈德溶液治療頭皮銀屑病取得一定療效，現總結如下。

1 資料和方法

1.1對象：80例為筆者科室接收的門診及住院患者，均符合靜止期頭皮尋常型銀屑病診斷標準，均為男性，所有患者自愿接受治療，簽署知情同意書。80例患者中，12例為單純頭皮部紅斑，68例患者軀干四肢亦有少量同形皮損。所有患者治療前1月無阿維A或其他維甲酸類藥物、系統性應用糖皮質激素及中波紫外線治療史，無紫外線過敏史，無嚴重肝腎功能不全者，無皮膚癌、結締組織病、白內障及心臟功能不全病史。入選者完全隨機分為治療組：和對照組。治療組：40例，年齡18～70歲，平均39.6歲，病程15天～40年。對照組：40例，年齡19～71歲，平均40.1歲；病程15天～37年。兩組患者在年齡、性別、治療前皮疹面積和嚴重程度評分（PASI評分）等方面差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1治療儀器及參數：采用康奧金典 EX-308 準分子激光治療儀（美國PhotoMedex公司），工作物質為氯化氙氣體，波長308nm。初始劑量取決于MED和皮損特點（大小和厚度等），通常為3～6倍的MED之間（1200～2000mJ/cm2），治療后紅斑持續24～48h，再次治療維持原照射劑量；紅斑持續時間小于24h，再次治療增加50mJ/cm2；紅斑持續時間大于48h，再次治療減少50mJ/cm2；治療后皮損出現水皰、灼痛等癥狀，需延遲至癥狀消退，且再次治療減少100mJ/cm2。

1.2.2操作方法：治療組：采用308nm準分子激光照射治療，每周2次，期間外用哈西奈德溶液，每天2次；對照組：單純外用哈西奈德溶液，每天2次，4周為1個療程，觀察兩組療效。共治療4周，觀察皮損變化情況。

1.3療效判定標準[1]： 根據患者治療前后PASI評分，以總積分下降指數，即（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%為依據，將療效按基本痊愈、顯效、好轉、無效四級評定?；局斡嚎偡e分下降指數≥90%；顯效：60%≤總積分下降指數<90%；好轉：25%≤總積分下降指數<60%；無效：總積分下降指數<25%。有效率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.4統計學方法：采用SPSS 11.0統計軟件進行統計處理，有效率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在治療2、4周后，治療組PASI評分均較對照組低（P<0.05），見表1。治療4周后，治療組有效率100%，對照組有效率70%。治療組有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=11.11，P<0.05），見表2。兩組治療過程中均未出現不良反應。

3 討論

近年來，研究表明窄譜中波紫外線（NB-UVB）對銀屑病治療最有效，紅斑效應相對較少，無明顯不良反應，且緩解時間長，患者依從性好[2]。NB-UVB治療銀屑病等炎癥性皮膚病的機制是誘導T淋巴細胞凋亡，抑制真皮T淋巴細胞浸潤的結果。NB-UVB可減少CD4細胞的數量并降低Th1細胞的活性，從而抑制T淋巴細胞的生成[3]。此外，NB-UVB可促進皮膚骨化三醇的合成，新合成的骨化三醇抑制了表皮的增殖和分化[4]。

頭部是銀屑病最易侵犯的部位之一，其臨床表現差別很大，輕癥患者僅表現為輕微的紅斑，細微的鱗屑，重癥患者則有浸潤肥厚的斑塊，表面覆蓋肥厚性痂皮，遍及整個頭皮。皮損可越過發際線，侵犯到面部，由于影響患者的形象，對生活造成不利影響。目前盡管有很多的治療方法，但療效均令人不太滿意，對于外用藥物的劑型上，患者更易接受不油膩、易于使用、滲透性好、安全性高的劑型。但頭皮部有毛發覆蓋，影響了普通全倉紫外線治療的效果。308nm準分子激光屬中波紫外線范圍，紫外線除能抑制皮膚應用致敏性半抗原誘導的接觸性超敏反應外，還能誘導同種致敏原免疫耐受的產生，因為在紫外線照射幾周后，發現重新使用該致敏原未能誘導接觸性超敏反應的發生，紫外線誘導的免疫耐受似乎由調節性T細胞介導[5]。

308nm準分子激光的銀屑病作用可能在于以下幾個方面：促進維生素D3生成、激活假性過氧化氫酶。此外，研究表明，UVB照射后，局部TGF-β1水平升高，TGF-β1具有免疫調節作用，提示UVB誘導局部TGF-β1水平升高，從而抑制了局部免疫和炎癥反應。細胞因子或炎性遞質如白介素-1、TGF-α和白三烯C4可能在這個過程中起重要作用。同樣，308 nm準分子激光可誘導角質形成細胞分泌高濃度的TGF-β1，從而誘導T淋巴細胞凋亡中起重要作用。還可能通過作用于角質形成細胞而間接誘導T淋巴細胞凋亡[6]。308nm準分子激光治療過程中，劑量是決定治療效果最重要的因素，多數學者根據最小紅斑量（MED）制訂治療劑量，且隨劑量的增加皮損改善加快，甚至高劑量一次照射也能使皮損消退，但副作用亦隨之增加[7]。目前認為中等劑量（2～6 MEDs）治療即可達到治療次數不多、效果好、副反應少而患者容易接受的目的。而有關初始劑量的建議，多數學者傾向于根據MED或結合皮損特征來制定，一般采取3MEDs，以后根據治療反應調整劑量。認為根據MED制定初始劑量更適合于全身性紫外線照射，而對于具有靶向性的308 nm準分子激光并不是理想的方法[8]。筆者在治療過程中，對于頭皮部斑塊型銀屑病初始劑量通常為3～6倍的MED之間（1200mJ/cm2～2000mJ/cm2），效果良好，未見不良反應。

哈西奈德溶液為高效含氟和氯的皮質類固醇激素，具有抗炎、抗瘙癢和血管收縮作用。對各類細胞的選擇性藥理作用減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞數量，抑制淋巴細胞增殖及細胞因子生成，抑制巨噬細胞分化及吞噬活性，抑制中性粒細胞粘附，降低血管內皮細胞通透性，抑制成纖維細胞增殖及膠原合成，抑制皮脂腺細胞活性。此外，還具有抗有絲分裂作用，它降低DNA的轉錄，從而降低DNA的合成，也影響DNA的修復，結果使表皮變薄，尤其對膠原的合成影響最大。通過與細胞漿的皮質類固醇受體結合，發生一系列反應，激活了細胞中“溶胞基因”的表達，它誘導淋巴細胞中核內DNA裂解直接殺傷淋巴細胞的死亡。外用激素治療銀屑病是目前治療銀屑病的常用方法，作用迅速、效果良好，但長期反復使用易出現皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛、色素沉著等不良反應[9]。與308nm準分子激光聯合使用，可減少激素使用總量，縮短治療療程，降低不良反應的發生。

通過本組觀察，308nm準分子激光聯合哈西奈德溶液治療頭皮銀屑病療程短、見效快，最短治療1周即有明顯療效，所有患者均未出現明顯不良反應，308nm準分子激光聯合使用，縮短了患者治療時間，降低了長時間使用激素引起的皮損反跳、皮膚萎縮等不良反應，治療4周后，治療組有效率97.5%，與對照組比較有統計學意義。因此，可作為一種有效治療方法臨床應用。

[參考文獻]

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[3]Walters IB，Ozawa M，Cardinale I，et al. Narrowband （312nm） UV-B suppresses interferon gamma and interleukin （IL） 12 and increases IL-4 transcripts： differential regulation of cytokines at the single-cell level[J].Arch Dermatol，2003，139 （2）：155-161.

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[5]朱健偉，鄭敏. 紫外線在皮膚光生物學中的研究及應用[J].國際皮膚性病學雜志，2010，36（2）：95-97.

[6]楊慧蘭，黃小晏.308 nm準分子激光誘導T淋巴細胞凋亡的研究[J].臨床皮膚科雜志，2008，37（10）：639-641.

[7]Trehan M，Taylor CR.Medium-dose 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis[J]. Am Acad Dermatol，2002，47（5）：701-708.

[8]Taneja A，Trehan M，Taylor CR.308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis[J].Arch dermatol，2003，139：759-764.

[9]袁曉玲.銀屑病患者外用糖皮質激素制劑致不良反應68例臨床分析[J].黑龍江醫學，2011，35（12）：920-922.

[收稿日期]2013-01-06 [修回日期]2013-03-21

編輯/李陽利