大張自體中厚皮移植在手部深度燒傷治療中的應用探討

祁俊等

[摘要]目的：探討大張自體中厚皮移植對減輕深度手部燒傷患者畸形和提高患者生活質量的療效。方法：55例75只手入院后采取創面局部外用抗菌藥物，及時行環狀焦痂切開減張術，燒傷后3～10天在麻醉下行手背、指背切、削痂大張中厚皮移植術，術后10 天開始功能鍛煉。結果：66只手皮片全部存活，6只手由于皮下積液有零星部分植皮壞死、后經換藥等治療治愈。3只手Ⅱ期植皮全部成活，術后2～3周觀察手外形和功能取得良好的效果。結論：對手部深度燒傷早期切削痂+大張中厚皮片是恢復手功能的重要措施。

[關鍵詞]燒傷；手；自體皮移植

[中圖分類號]R644 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0520-03

手是人類重要的勞動器官與感覺器官。在日常的工作生活中，手頻繁地接觸外界，很容易受傷，就燒傷而言，手部燒傷的發生率始終高居首位，且以手背為多見且較重。手部，易發生瘢痕攣縮畸形，對患者今后的工作和生活產生很大的影響。基于手部的組織結構及解剖學特點，應及時并恰當的制訂合理的修復方案，同時需遵循整形外科的治療原則[1]。我院2005年6月～2011年6月采用深度創面切削痂+大張中厚皮移植術對55例患者75只手背、指背深度燒傷創面進行治療，臨床效果較佳，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：其中男性30例43只手，女性25例32只手。年齡19～63歲，平均年齡31歲。病程1～2月。燒傷原因：熱力（熱液，熱氣等）燒傷28例43只手，熱壓傷5例7只手，電燒傷6例8只手，化學燒傷（酸，堿燒傷）12例17只手。燒傷總面積1%～85%，本組病例平均燒傷面積22%，其中24只手創面為深Ⅱ度偏深燒傷24只手， 51只手達Ⅲ度燒傷。

1.2 治療方法

1.2.1 早期燒傷手部創面處理：入院后對手部創面徹底清創，使用洗必泰反復沖洗后，外用碘伏或納米銀敷料包扎手部創面，使其維持在功能位。對手腕部或手指的環狀明確Ⅲ度燒傷需及時行焦痂切開減張術，以免因發骨筋膜室綜合癥影響全手的血循環，但需注意的是切開時需注意側方的指血管。

1.2.2 鼓勵患者早期手部功能鍛煉：清創包扎后，盡量保持手于功能位，指導并鼓勵患者進行手功能的主動鍛煉。

1.2.3 手術治療：一般將手術時間放在燒傷后3～10天，用記號筆描出切削痂的范圍，近大、小魚際的邊緣切口盡量呈鋸齒狀。在全麻下行手背、指背深度燒傷切削痂+大張中厚自體皮移植術，術前使用止血藥，術中上止血帶，切削痂至見有光澤的健康組織，去除壞死的組織，切除栓塞的血管，盡量保留健康的筋膜。切削痂完畢后，以1∶500 000腎上腺素紗布濕敷止血，術中及時以電刀止血，必要時縫扎止血，證實無明顯活動性出血后，從患者大腿或腹部以取皮鼓取完整大張中厚皮片移植于切削痂后創面，以0號線連續縫合使皮片保持一定張力，碘伏紗布覆蓋后繃帶加壓，外層干紗布加壓包扎。對需要行虎口及指蹼成形術的手指燒傷需做相應處理。術后手部加壓包扎呈功能位，（腕背伸較多，約20°～25°，即用力握掌時腕關節所處的位置；拇指充分外展，掌指及指間關節微屈；其他手指略分開，諸指間關節的屈曲位置較為一致，即掌指關節及近端指間關節半屈曲，而遠端指間關節微屈曲，指間放置凡士林紗布分隔開，術后抗生素治療7天，于10天植皮區打開包扎檢查皮片成活情況，如果自體皮存活良好，可繼續加壓包扎，若皮片下有少量積液，可放出后，繼續包扎，如無異常于12～14天拆線。需密切觀察手指的末梢循環。

1.2.4 術后鼓勵早期行手部功能鍛煉：開始作拇指內收對指，手指屈伸，握掌等被動鍛煉并逐漸過渡到自主鍛煉，以增加關節的屈伸幅度，并配合配彈力套輔助抗瘢痕治療。

2 結果

2.1 55例75只手所植皮片全部存活66只手，其中6只手出現少許散在點片狀皮片壞死，后經換藥愈合，3只因手部燒傷嚴重，切痂后創基條件較差，暫緩中厚皮移植，經VSD負壓吸引治療，待創面新鮮后行大張中厚皮網狀移植治療治愈。移植皮片邊緣7例9處出現索狀增生性癱痕，最高高出皮面約1cm。手術后注意早期功能鍛煉，手部指間關節，掌指關節，各指外展度，及對掌等功能正常；腕關節伸直達130°～150°，屈曲達80°～90°。術后2～3周觀察55例75只手手外形和功能恢復滿意，按手部功能恢復評定標準達優。

2.2 典型病例：某男，45歲，因頭面部，雙上肢，雙下肢火燒傷2h入院。診斷：火燒傷45%TBSAⅡ度-Ⅲ度，低血容量性休克，吸入性損傷；其中右手及腕部深Ⅱ度偏深-Ⅲ度燒傷，見圖1A。于燒傷后7 天行右手背切削痂+大張中厚自體皮植皮（右大腿部取皮術）。15 天后打開敷料，進行換藥，皮片全部存活，外形和功能恢復滿意，見圖1B。

3 討論

深度燒傷是造成燒傷患者傷殘的主要原因，對深度燒傷創面的處理，醫務工作者雖經不懈努力，但仍然沒有很好地解決。主要是由于深度燒傷創面治愈后會發生瘢痕增生與攣縮。手部深Ⅱ度偏深及Ⅲ度燒傷創面，一經診斷明確，就不應等待，全身情況允許，應盡早地行切削痂植皮術。若行簡單的郵票植皮，對其功能的影響也較大，嚴重時可導致骨關節畸形、脫位或半脫位。

確深度手燒傷后，手的外觀及功能恢復的程度取決于術后真皮層及皮下組織厚薄，而真皮及皮下組織的厚薄取決于術中保留的多少及移植皮膚的厚度[2-3]。只要患者供皮足夠，宜行大張自體中厚皮移植。中厚皮色澤接近正常皮膚，基本能保持原有伸縮性，中厚皮成活后其生長發育接近或達到正常皮膚的生長速度可有效的防止畸形的發生。同時手術時保留較多的健康皮下組織，組織豐滿彈性良好，也減輕疤痕攣縮的發生。若移植的皮片過厚，（如全厚皮片），雖然成活良好，功能及顏色較好，但移植的皮片高于周圍的皮膚，對手部的美學產生影響，因此根據手部的情況選擇中厚皮片較為適宜，但同時需指出的是手術時對壞死組織，及“間生態組織”的處理，筆者單位建議宜手術去除干凈為宜，從術后看可大大減少毛囊炎，感染等并發癥的發生。同時術中宜用雙氧水，洗必泰，生理鹽水等反復沖洗，加強無菌操作，保證皮片的成活。

對于手術時機的把握，手部燒傷患者往往合并有頭面頸部燒傷，且可能伴有不同程度吸入性損傷，因此對于早期入院患者，全身情況良好者，通常于傷后3～7 天手術，一是此時水腫高峰期基本已過，減少了麻醉風險，有利于提高手術安全性；二是此時界限清楚，手部深度創面尚未溶痂，出血少，視野清晰。傷后10天內手術者近期療效優良率顯著高于10天以后手術者。對特大面積的深度燒傷，如缺乏供皮區，不適用于該方法。同時本組病例有6例皮片由于皮下積液有少部分植皮壞死、后經換藥等治療治愈，皮片壞死與皮片下血腫、創面殘余壞死組織有關，因此，術中充分止血，熟練掌握切、削痂平面，術中無菌操作，及術后正確的加壓包扎是提高植皮存活率的關鍵。應注意在虎口和指蹼間避免有直線創緣，應盡量形成“Z”字形或“W”形。皮片連續縫合，皮片上放置油紗布，外用敷料包扎，并加適當壓力，使皮片與創面緊貼，各指應分開包扎，虎口和指蹼間敷料尤其注意包扎要確實，術后使用抗生素抗感染治療。

手背部的皮膚薄，沒有指紋，只有張力線，皮下為疏松結締組織，沒有皮下垂直纖維將皮膚與深層組織相連[4]。手部燒傷后組織水腫，滲出液中的蛋白質順肌腱延伸，沉積于手部肌肉、關節囊和關節周圍，久之蛋白質析出、纖維化，導致手內肌，韌帶與關節囊孿縮，形成關節僵硬，嚴重影響手的功能。早期手部抬高和主動功能鍛煉，可減輕局部水腫和粘連形成，然而患者由于對疼痛的恐懼，常將手保持在“舒適”的體位（爪形手姿勢）[5]，因此，應反復向患者交待功能鍛煉在燒傷治療中的重要性，爭取患者由手指的屈，伸被動鍛煉過渡到自主鍛煉。術后輔助抗瘢痕藥物以及彈力套的使用也是必不可缺的。

總之，對于深度手部燒傷創面，只要皮源供應充足，進行早期切削痂移植大張皮修復創面具有重要臨床意義及實用價值。

[參考文獻]

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[2]黎鰲.黎鰲燒傷學[M].上海：上海科學技術出版社，2001：138-148.

[3]楊宗城.燒傷治療學[M]，3版.北京：人民衛生出版社，2006：339-346.

[4]楊宗城.中華燒傷醫學[M].北京：人民衛生出版社，2008：228.

[5]吳焱秋，柴家科，陳寶駒，等.燒傷后手指嚴重屈曲攣縮和指蹼粘連的I期修復[J].中國美容醫學，2004，13（1）：37-39.

[收稿日期]2012-12-23 [修回日期]2013-03-08

編輯/張惠娟