皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤28例臨床病理特征

熊緒峰 劉立新

[摘要] 目的 提高對SPTCL的臨床病理認(rèn)識。 方法 回顧性分析2004年國內(nèi)文獻(xiàn)公開的報(bào)道的27例及本院1例SPTCL患者的臨床表現(xiàn)、預(yù)后和病理、免疫表型及分子生物學(xué)特點(diǎn)。 結(jié)果 28例患者中男女比為1.15∶1，中位年齡33歲，均有皮下結(jié)節(jié)，發(fā)熱26例，肝脾腫大7例，淋巴結(jié)腫大5例，嗜血細(xì)胞綜合征11例，誤診15例，中位生存時(shí)間僅3個(gè)月。 結(jié)論 SPTCL是一種少見的預(yù)后差的細(xì)胞毒T細(xì)胞淋巴瘤，免疫表型為CD3+， CD4-， CD8+及CD56-，尚缺乏有效的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 脂膜炎；非霍奇金淋巴瘤；T細(xì)胞性；臨床表型；病理

[中圖分類號] R363.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-141-03

皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤（subcutaneous panniculitic T-cell lymphoma，SPTCL）主要累及皮下脂肪組織，呈脂膜炎樣的原發(fā)性皮下外周T細(xì)胞淋巴瘤，在2001年WHO淋巴瘤分類中被定義為一種新的獨(dú)立類型。由于本病是一種臨床少見的克隆性T細(xì)胞淋巴瘤，國內(nèi)外報(bào)道均不多，常易誤診。本研究收集國內(nèi)資料較完整的28例，分析臨床表現(xiàn)和病理、免疫表型及分子生物學(xué)特點(diǎn)及治療，以提高對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

本組28例中27例為2004年國內(nèi)文獻(xiàn)公開報(bào)道，1例為本院收治。男15例，女13例，男女比例為1.15∶1；發(fā)病年齡9～76歲，中位年齡33歲，平均（35.39±2.87）歲。患者診斷均符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[1]，主要符合：（1）腫瘤性T淋巴細(xì)胞顯著地侵犯皮下組織，相應(yīng)地表皮或真皮極少受累；（2）多個(gè)腫瘤細(xì)胞的邊緣往往包繞單個(gè)脂肪細(xì)胞；（3）克隆性的T細(xì)胞受體基因重排。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及診治結(jié)果

全部病例均有皮下結(jié)節(jié)，主要分布四肢、軀干占90%以上，特點(diǎn)為無癥狀、質(zhì)韌或質(zhì)硬、可伴皮膚紅斑，少數(shù)可伴有皮損潰破，結(jié)節(jié)大小由粟粒至鴨蛋大；發(fā)熱26例占92.1%，嗜血綜合征11例占39.3%，肝脾腫大8例占28.6%，外周淋巴結(jié)腫大5例占18.9%，28例中15例進(jìn)行骨髓穿刺涂片檢查，極度增生1例，增生活躍至明顯活躍13例，增生低下1例；LDH明顯增高7例。28例中15例誤診為其他發(fā)熱性疾病，尤其多誤診為感染性疾病，經(jīng)長時(shí)間抗感染治療無效，誤診時(shí)間為1～7個(gè)月。全部病例均經(jīng)病理活檢及免疫組化證實(shí)，90%以上采用CHOP/COP方案化療，效果欠佳，28例中20例患者生存資料完整，中位生存時(shí)間僅3個(gè)月，12例患者死因分析：肺部感染2例，消化道出血2例，心肺腎功能衰竭5例，死因不明2例，DIC1例；本院的1例患者采用化療后自體外周血干細(xì)胞移植（Auto-PBSCT），現(xiàn)隨訪半年病情無反復(fù)。

2.2 病理特點(diǎn)及免疫組化

全部病例均經(jīng)病理活檢證實(shí)，其主要病理特點(diǎn)為：皮下脂肪小葉內(nèi)及小葉間見不同程度淋巴細(xì)胞浸潤，這類細(xì)胞大小不等，易見核分裂相、多量核碎裂，少數(shù)細(xì)胞核大深染，部分細(xì)胞有吞噬現(xiàn)象，部分伴有嗜酸性細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，28例病理活檢中7例伴有脂肪壞死。免疫組化結(jié)果顯示：CD45RO陽性為96.4%（27/28）、CD3陽性為70.6%（22/28）、CD45陽性為57.1%（16/28）、CD8+（1/1） ； CD20-（21/21）、CD68-（9/9）、CD30-（2/2）、CD4-（2/2）、CD7-（1/1）、CD43-（1/1）、CD56-（1/1）。28例T細(xì)胞CD3或CD45RO均為陽性。

2.3 分子生物學(xué)特點(diǎn)

28例患者中對其中的4例進(jìn)行了T細(xì)胞亞群的檢測，結(jié)果3例證實(shí)為γδT細(xì)胞，1例為αβT細(xì)胞。5例對腫瘤組織DNA進(jìn)行TCR基因重排的研究，4例檢測到TCRγ基因重排，其中包括1例αβT細(xì)胞和3例γδT細(xì)胞。

3 討論

早在1945年Friedman[2]報(bào)道2例“致死性脂膜炎”，隨著人們對脂膜炎和皮膚淋巴瘤認(rèn)識的不斷深入，對Weber Christian病的存在提出置疑。1991年Gonzalez等[3]總結(jié)8例患者的臨床、組織病理學(xué)、免疫組化學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上首次提出“累及皮下組織的T細(xì)胞淋巴瘤”。1994年國際淋巴瘤研究組織將此病納入歐美淋巴瘤分類中，命名為SPTCL，作為外周T細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)暫定亞型，WHO2000分型正式將其作為一個(gè)獨(dú)立疾病分型。從本組SPTCL患者來看，年齡最小9歲，最大76歲，平均（35.39±2.87）歲，男女之比為1.15∶1，男性發(fā)病略多于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。SPTCL患者大多有皮下結(jié)節(jié)，多因發(fā)熱就診，可合并肝脾淋巴節(jié)腫大，11例患者同時(shí)表現(xiàn)有全血細(xì)胞較少、骨髓全片中見較多的吞噬性組織細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)可見吞噬的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及其碎片，稱為嗜血細(xì)胞綜合征，其產(chǎn)生的機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞分泌細(xì)胞因子激活巨嗜細(xì)胞所致，是疾病預(yù)后不良的因素之一。

免疫組化結(jié)果均表達(dá)T細(xì)胞相關(guān)抗原，不表達(dá)B細(xì)胞抗原，可以是CD4+、CD8-也可是CD4-、CD8+或者CD4-、CD8-。表達(dá)TCR的正常T細(xì)胞分為αβT細(xì)胞和γδT細(xì)胞兩個(gè)亞群，大多數(shù)外周血T為αβT細(xì)胞亞群，在正常皮膚中，γδT細(xì)胞亞群所占比例<3%，對SPTCL腫瘤部位T細(xì)胞亞群檢測的結(jié)果各家報(bào)道不一，大多數(shù)報(bào)道SPTCL的T細(xì)胞亞群主要以γδT細(xì)胞為主[5-6]，也有作者報(bào)道SPTCL中，82%T細(xì)胞表達(dá)αβTCR[7]，本組研究4例SPTCL中有3例為γδT細(xì)胞，1例為αβT細(xì)胞。檢測了5例SPTCL的克隆性重排情況，有4例TCRγ基因重排陽性，有學(xué)者報(bào)道SPTCL患者也可檢測TCRδ基因重排[8]。

本組患者有15例誤診，時(shí)間長達(dá)1～7月，誤診率高達(dá)超過50%以上，而且誤診時(shí)間長，說明與臨床醫(yī)師缺乏SPTCL的認(rèn)識以及本病局部表現(xiàn)使患者初診于皮膚科有關(guān)。因此，當(dāng)臨床出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)或紅斑皮損并伴不明原因發(fā)熱時(shí)，應(yīng)想到SPTCL可能，積極進(jìn)行病理活檢和免疫組化染色進(jìn)一步確診。SPTCL主要與下列疾病相鑒別：（1）惡性組織細(xì)胞病：伴有HPS的SCPTL需與此病鑒別。兩者的臨床表現(xiàn)及病理組織學(xué)方面極為相似，主要鑒別在免疫組化和細(xì)胞遺傳學(xué)，惡組表達(dá)巨噬細(xì)胞特異分化抗原CD68（+），而伴HPS的SPTCL則表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)志。另外，惡組在遺傳學(xué)上有獨(dú)特的染色體畸變，5q35斷裂，并伴有t（2；5），產(chǎn)生融合基因NPM/ALK由此譯出p80蛋白，可相鑒別。（2）皮膚NK/T細(xì)胞淋巴瘤：二者均有異型細(xì)胞和皮下脂膜血管病變，區(qū)別較難。皮膚NK/T細(xì)胞淋巴瘤血管受累常是原發(fā)的，且常遠(yuǎn)離瘤細(xì)胞密集侵潤區(qū)，壞死是繼發(fā)于血管損害的典型的凝固性壞死。而SPTCL受累血管較少，常常侵犯皮下脂肪，呈葉性脂膜炎性改變，易于形成柔芽腫性損害，壞死常呈小片狀，核碎屑常見。但本病淋巴瘤易早期累及多器官系統(tǒng)；瘤細(xì)胞更易聚集成片，代替脂肪組織，而不是在脂肪邊緣浸潤。腫瘤常侵入真皮甚至表皮內(nèi)，核碎屑常缺乏。（3）脂膜炎：兩者有相似的病理組織改變，在脂肪細(xì)胞活脂肪小葉間有較多細(xì)胞浸潤。區(qū)別在于脂膜炎中浸潤的細(xì)胞為成熟的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞，細(xì)胞無異型性和核分裂。而SCPTL瘤細(xì)胞則為核異型性明顯的淋巴細(xì)胞，核分裂易見，伴有脂肪壞死。（4）Ki-1+漸變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）：ALCL需和SPTCL中CD30+的病例相鑒別，ALCL典型病例發(fā)病年齡呈雙峰，分別在20、60歲出現(xiàn)，病變可累及淋巴結(jié)和結(jié)外（包括皮膚）。皮膚的受累表現(xiàn)為：典型的病變位于真皮，常有表皮破潰，并有25%的病例侵犯皮下，但僅累及皮下脂肪組織而無真皮和表皮病變的病例極少發(fā)生。約2/3例免疫組化和分子遺傳學(xué)證實(shí)起源于T細(xì)胞或裸細(xì)胞，其免疫表型特點(diǎn)為CD30（Ki-1）陽性，EMA+、CD15-。約10%～50%的病例有染色體異常t（2；5）（p23；q35）。（5）組織細(xì)胞性脂膜炎（CHP）：兩者的臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)極為相似，主要表現(xiàn)為皮膚結(jié)節(jié)。但CHP結(jié)節(jié)一般質(zhì)地較軟，病程發(fā)展較慢，可達(dá)數(shù)年，最終死于出血或肝腎功能衰竭。病理學(xué)上兩者均可有嗜血細(xì)胞現(xiàn)象，但CHP為良性組織學(xué)改變，對免疫抑制劑、強(qiáng)的松等治療有效。但是也有很多學(xué)者認(rèn)為CHP與SPTCL實(shí)為同一疾病的兩個(gè)階段，即緩慢發(fā)展的CHP階段和病情進(jìn)展惡化的SPTCL階段[9-10]。

目前對SPTCL的治療尚無指南性意見，本組病例90%以上采用聯(lián)合化療，以CHOP/COP等方案為主，大部分效果欠佳，本組患者中位生存時(shí)間僅為3月，因此急需要尋找更有效的方案，干細(xì)胞移植在惡性血液病中的治療效果早已被證實(shí)，但國內(nèi)、國際對干細(xì)胞移植在SPTCL中治療報(bào)道甚少，Mukai等[11]報(bào)道采用PBSCT治療本病，病情無反復(fù)，提示干細(xì)胞移植是可治療本病有效方案，但需要積累更多臨床病例及臨床試驗(yàn)來證實(shí)。

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（收稿日期：2013-01-08）