連續性血液凈化治療難治性心力衰竭的療效觀察

楊淑琴 張澤萍

[摘要] 目的 探討在難治性心力衰竭治療中進行連續性血液凈化的臨床效果。 方法 選取2009年1月～2012年3月在本院內科住院的37例難治性心力衰竭的患者。術前心功能NYHA分級：Ⅲ級12例，Ⅳ級25例。檢測治療前后血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等指標的變化，并觀察治療效果。 結果 治療后37例患者心力衰竭癥狀全部有不同程度改善。22例顯效，14例有效，1例無效，總有效率97.29%。治療后患者的血壓、心率、中心靜脈壓及血氧飽和度均有明顯改善，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 連續性血液凈化能顯著改善難治性心力衰竭患者的心功能，療效值得肯定。

[關鍵詞] 心力衰竭；連續性血液凈化

[中圖分類號] R541.6+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-215-02

難治性心力衰竭患者多伴有嚴重的腎功能衰竭及心肌損傷，所以在治療時很多藥物難以起效，它是臨床上極為常見的危重癥，是多數器質性心臟病患者幾乎不可避免的結局。因此心力衰竭的治療對于挽救患者的生命極為重要。本研究對37例難治性心臟衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析。連續性血液凈化的主要方式采用連續靜脈-靜脈血液濾過模式（CVVH），通過治療難治性心臟衰竭的療效進行觀察，總結治療經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年3月在本院內科住院的37例符合難治性心力衰竭的診斷標準[1]的患者。根據美國紐約心臟病學會心功能分級（NYHA分級）[2]，心功能Ⅲ級12例，Ⅳ級25例；其中男21例，女16例；年齡38～70歲，平均（53.6±12.4）歲。病程3～26年，平均（17.3±7.9）年。病因：12例高血壓性心臟疾病，17例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，5例肺心病，2例風濕性心臟瓣膜病，2例擴張型心肌病。腎功能正常31例，其中合并不同程度的腎功能不全者6例。37例中，31例腎功能正常，其中有6例合并不同程度的腎功能不全。

1.2 治療方法

（1）使用設備：連續性血液凈化治療儀，過濾裝置選擇費森尤斯F60，ACH-10儀器（日本旭化成公司）（2）治療方式：連續靜脈-靜脈血液濾過（cvvh）。（3）液體的配置和使用方法：配方采用南京軍區總醫院的配方[3]，電解質濃度是根據患者的實際情況進行調整。流速為2000～4000 mL/h，進行前需要稀釋CVVH。血液流速為150～200 mL/min，進行12～72 h的連續治療。過濾器需要置換液定時進行沖洗。（4）血管通路：所有患者均采取股靜脈置管，采用低分子量肝素鈣抗凝。凝血劑的使用劑量為60～80 U/kg。對活動性出血或有出血傾向的患者采用無肝素透析，每天1次續性血液凈化（CBP），每次持續12 h左右。按需要定時、定量、超濾脫水2000～5000 mL/次，3～7 d為1個療程。

1.3 觀察指標

對患者的血壓、心率，呼吸頻率、血氧飽和度，中心靜脈壓，心電圖，肺部濕羅音，精神、神經和其他癥狀和體征治療前后的變化進行觀察分析。

1.4 療效評定標準

全部患者經血液凈化治療后進行療效評定，總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數。療效標準（1）顯效：能夠

表1 血液凈化治療前后血壓、心率及血氧飽和度、中心靜脈壓的變化（）

實現患者的癥狀和體征（如呼吸困難，肺部濕羅音，頸靜脈怒張，心臟擴大，急性肺水腫，靜脈壓增高等癥狀）完全緩解，或心功能進步2級以上。（2）有效：改善了癥狀，體征，并在治療結束后，各項檢查指標均有改善，心功能改善1級，但仍然有一些心臟衰竭的癥狀，體征存在。（3）無效：無改善心臟功能，心功能改善<1級，或沒有癥狀、體征的進步。

1.5 統計學方法

所有數據均用SPSS13.0軟件處理，二樣本均數比較采用t檢驗，用（）表示數據，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

顯效22例，有效14例，無效1例，總有效率97.29%。

2.2 治療前后血壓、心率、經皮血氧飽和度、中心靜脈壓變化（表1）

3 討論

難治性心力衰竭患者是老年人的常見病和多發病，常常是心血管疾病患者死亡的主要原因。采用常規的抗心力衰竭治療和病因治療，患者的心力衰竭癥狀和體征沒有明顯改善，甚至呈進行性加重，也被稱為終末心力衰竭，由于目前老齡化加劇，難治性心力衰竭的發病率逐年提高[4]。心臟衰竭，身體處于極度失代償狀態期，機體的組織和器官，代謝紊亂，血管收縮，導致腎動脈的血流灌注差，進一步增加鈉，水潴留，導致心臟前負荷增加，靜脈系統充血，增加靜水壓，機體的無氧代謝產物積累，增加了血管壁的通透性，部分患者會出現較為嚴重的低蛋白血癥，血管內的水分會浸潤組織間和漿膜腔。難治性心力衰竭是一種復雜的臨床癥候群，主要見于各種器質性心臟病的嚴重階段，其發病率較高，預后較差[5]。

治療心力衰竭的關鍵在于改善體循環，CBP也被稱為連續性腎臟替代治療（RRT），指的是持續，緩慢的清除處理水分和溶質的方式，CBP血流動力學穩定，可緩慢、持續、平穩、有效地清除體內潴留的水分和溶質，是目前臨床危急重癥的重要救治手段[6]。血液透析不僅脫水，血液透析也可以把血管緊張素Ⅱ，醛固酮等，因神經體液而增高的因素透析出來[7]。醛固酮是腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）中的重要成分，醛固酮通過炎癥、膠原生成、膠原生成、纖維化和壞死等這些非經典作用，可造成血管、心肌、腦、腎臟損害[8]。心臟處于失代償時，CBP治療可以持續，緩慢，以等滲的方式清除體內的水和溶質，減輕患者心臟的前負荷，減少左心室舒張末期容積，使彈射分數增加，并改善心臟功能；同時腎間質水腫得到減輕，增加腎血流量，代謝毒素被清除，恢復改善腎功能，糾正電解質紊亂和酸堿平衡，減少神經激素的刺激，以改善機體內環境，恢復利尿反應[9]。CBP可以維持水，電解質和酸堿平衡，使心，肺，腦，腎功能得到保護，并確保有效地進行營養支持和藥物治療，從而恢復患者的免疫穩態機制[10]。CBP可以持續，穩定的控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝，糾正代謝性酸中毒，穩定的環境，提供營養支持條件[11]。失代償性心功能衰竭，血液凈化使患者體液達到平衡，神經內分泌的平衡恢復到正常基線水平，使慢性心臟衰竭一部分得到代償[12]。本文對37例患者的血壓、心率，呼吸頻率、血氧飽和度，中心靜脈壓，心電圖，肺部濕啰音，精神、神經，其他癥狀和體征在治療前后的變化進行觀察和分析。37例患者心臟衰竭的癥狀均有不同程度改善。顯效22例，有效14例，無效1例，總有效率97.29%。治療后患者的心率、呼吸頻率、中心靜脈壓及血氧飽和度均有明顯改善，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05）。綜上所述，在治療難治性心臟衰竭時，采用連續性血液凈化安全、經濟，方便、有效，值得推廣。

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（收稿日期：2013-01-21）