62例老年急性胃十二指腸穿孔臨床分析

秦國喜

[摘要] 目的 探討老年急性胃十二指腸穿孔患者的臨床特點和治療措施，為老年急性胃十二指腸穿孔臨床診治提供依據。 方法 回顧性分析武昌醫院從2010年2月～2011年8月收治的62例老年急性胃十二指腸穿孔患者的臨床資料。結果 62例患者中20例患者進行保守治療，治愈率為70.00%，42例患者進行手術治療，治愈率為92.86%，保守治療的臨床療效明顯低于手術治療。42例手術患者中有12例出現術后并發癥，發生率為28.57%。 結論 老年急性胃十二指腸穿孔患者臨床特征不典型，易誤診，并發疾病和術后并發癥多，病死率較高。早期正確診斷十分重要，手術治療是主要治療方法，保守治療過程中要嚴密觀察患者病情，預防并發癥發生，提高治愈率。

[關鍵詞] 老年人；胃十二指腸穿孔；臨床分析

[中圖分類號] R573.1；R574.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-183-03

急性胃十二指腸穿孔是臨床常見的急腹癥[1]，發病迅猛，變化多端，若延緩診治，會由于腹膜炎的持續發展而嚴重危及生命。因此，早期、及時、正確診治十分重要。我國人口老齡化日趨明顯，隨著生活水平提高，人類飲食結構和習慣發生改變，導致臨床上老年急性胃十二指腸穿孔患者就診率逐年升高。與青壯年患者相比，老年人體質弱，常合并其他疾病，造成胃十二指腸穿孔發生之后的癥狀和體征不典型，易誤診，術后并發癥多，病死率較高。本研究回顧性分析醫院從2010年2月～2011年8月收治的62例老年急性胃十二指腸穿孔患者的臨床特點和治療方法，為老年急性胃十二指腸穿孔臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院從2010年2月～2011年8月收治的62例老年急性胃十二指腸穿孔患者，均經過手術和病理診斷確診。其中男44例，女18例，男女比例為2.4 ∶ 1；年齡57～79歲，平均（65.00±1.13）歲；急性胃潰瘍穿孔40例，急性十二指腸穿孔22例；發病時間1～72 h不等；經過病理診斷穿孔直徑≤1 cm的患者36例，1～2 cm 18例，>2 cm 8例。

1.2 臨床表現

患者在就診時均表現為不同程度的腹痛，其中突發刀割樣劇痛患者48例，疼痛不明顯患者14例；彌漫性腹膜炎板狀腹患者46例，局部腹膜炎患者16例；既往有潰瘍病史患者52例。X線檢查顯示膈下游離氣體患者47例。體溫>38℃患者28例，白細胞計數≤10×109/L患者35例，惡心嘔吐患者34例，水電解質紊亂患者22例，休克患者7例。

1.3 并發疾病

62例患者中并發一種或一種以上疾病者53例，其中高血壓14例，冠心病9例，慢性支氣管炎20例，糖尿病8例，肝硬化2例。

1.4 治療措施

根據患者不同的臨床癥狀和輔助檢查結果進行相應的個體化綜合治療。

1.4.1 保守治療 患者采取半坐臥位，禁食，并且持續胃腸減壓；輸液糾正水電解質紊亂，應用抗生素和常規抗潰瘍藥物治療。62例患者中采取保守治療20例。

1.4.2 手術治療 手術方式包括單純穿孔修補術和胃大部切除術。對于穿孔時間短，未合并嚴重疾病的患者采用胃大部切除術；對于穿孔時間長，機體狀況較差，腹腔污染嚴重或合并嚴重疾病的患者采用單純穿孔修補術。

62例患者中采取手術治療42例，其中單純穿孔修補術占45.24%（19/42），胃大部切除術占54.76%（23/42），手術之后患者要進行常規抗潰瘍藥物治療和營養支持治療。

1.4.3 合并疾病治療 62患者中有53例合并一種或一種以上疾病，在保守治療和圍手術期，針對相應合并癥給予相關藥物治療。14例高血壓患者要積極給予降壓藥物；9例冠心病患者給予活血藥物，防止血栓形成；20例慢性支氣管炎患者給予抗炎解痙藥物；8例糖尿病患者要謹慎控制血糖；2例肝硬化患者要給予保肝，降低門脈高壓的藥物等。

1.5 統計學處理

采用SPSS16.0統計學軟件進行x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

62例患者經過個體化綜合治療方法的臨床療效見表1，治愈率=治愈例數/總例數×100%。表1提示，經過保守治療的患者治愈率為70%，手術治療的患者治愈率為92.86%，保守治療的患者臨床療效明顯低于手術治療的患者（P=0.025，x2=5.021），總體治愈率為85.48%。因此，手術治療應該作為老年急性胃十二指腸穿孔的主要治療措施。

2.2 術后并發癥

42例手術患者中有12例出現術后并發癥，發生率為28.57%（12/42），其中以切口感染最為常見，占58.33%（7/12），粘連性腸梗阻占16.67%（2/12），肺部感染占16.67%（2/12），腹腔膿腫占8.33%（1/12）。

2.3 死亡原因

20例保守治療患者中有6名患者死亡，其中4名患者死于中毒性休克，2名患者死于冠心病；42例手術治療患者中有3名患者死亡，其中1名死于肺部感染，2名死于多器官功能衰竭。

3 討論

老年急性胃十二指腸穿孔是普外科較常見的急腹癥，雖然其發病率低于急性闌尾炎、急性腸梗阻和急性胰腺炎，但是其死亡率較高，位居第二位，僅次于腹主動脈瘤破裂[2]。因此，該疾病在臨床上引起醫師高度重視，早期診斷和合理的治療方法成為該疾病治愈的關鍵因素。

3.1 臨床特點和診斷

急性胃十二指腸穿孔的診斷并不十分困難，但是由于老年人體質差，同時并發多種疾病，對于疼痛不敏感，加之老年人腹部肌肉松弛萎縮，缺乏典型的板狀腹體征，而且，體溫和白細胞計數也不能正確提示機體炎癥狀況，導致該疾病的臨床表現和嚴重程度不成正比[3]，所以該疾病容易誤診或漏診，造成延誤治療，病死率提高。另外，老年人術后并發癥的發生率較高，病情較重 ，會在早期出現多臟器功能不全和中毒性休克等，造成預后較差。

由于老年急性胃十二指腸穿孔患者的臨床特點不典型，醫師應仔細全面查體，詳細詢問病史來提高該疾病的診斷率。同時，相應的輔助檢查也十分必要。對于這類患者，我們首先放置胃管，在嚴密觀察腹部變化的同時，反復正確地行腹腔穿刺，必要時可注入適量空氣，以便提高氣腹征的陽性率[4]。另外，生化檢查和腹部CT或B超也可以輔助提高診斷率。

3.2 治療方法

在本研究中，根據患者的病情和適應證分別采用保守治療和手術治療。在保守治療過程中，要嚴格掌握適應證，對于不能耐受手術的患者要隨時監測生命體征，嚴密觀察病情變化。同時，對于合并其他疾病的患者要給予相應治療，降低患者基礎病變的死亡率。在本研究中，保守治療治愈率為70%，并不是很高，主要是由于老年患者體質弱，加之病情發展較快，造成患者最終因為中毒性休克而死亡。因此，嚴密監測患者生命體征和病情變化十分重要。而且，在情況允許的條件下，應選擇手術治療，這樣可以提高疾病治愈率。本研究中，手術治療治愈率為92.86%，明顯高于保守治療。對于胃十二指腸穿孔的手術方式包括單純穿孔修補術和胃大部切除術[5]。對于穿孔時間短，未合并嚴重疾病的患者采用胃大部切除術；對于穿孔時間長，機體狀況較差，腹腔污染嚴重或合并嚴重疾病的患者采用單純穿孔修補術[6-7]。在圍手術期，要及時治療相關并發疾病，在手術之后，也要進行常規抗潰瘍治療，以便提高治愈率。

3.3 預后

老年人器官功能減退，體質較弱，在急性胃十二指腸穿孔的應激情況下，基礎疾病更加明顯，病情逐漸加重，最終導致術后并發癥發生率和病死率提高。已有文獻報道，該疾病的病死率為14%～16.5%[8-9]。在本研究中，總體治愈率為85.48%，病死率為14.52%，主要死亡原因是中毒性休克和多器官功能衰竭。該疾病的預后與患者術前身體狀況、合并疾病和治療時間快慢關系密切。所以，在疾病發生時，要在短時間內正確診斷，盡快選擇合適的治療方法，并且及時糾正水電解質紊亂，合理使用抗生素，配合治療并發疾病，降低病死率。

綜上所述，老年急性胃十二指腸穿孔患者臨床特征不典型，易誤診，并發疾病和術后并發癥多，病死率較高。早期正確診斷十分重要，手術治療是主要治療方法，保守治療過程中要嚴密觀察患者病情，預防并發癥產生，提高治愈率。

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（收稿日期：2013-01-17）