實施藥品動態監控預警工作實踐和成效初探

[摘要] 目的 通過對我院2003年以來實施的藥品動態監控預警工作進行總結，探討建立長效機制，進一步促進臨床合理用藥，降低藥品比例，遏制不正當促銷行為。 方法 對組織構建、監控方法和措施、影響因素進行總結。 結果 動態監控預警工作對控制藥品使用異常波動發揮良好作用。 結論 動態監控預警工作是促進合理用藥、降低藥比的有效手段，但尚需進一步完善使之發揮更大效力。

[關鍵詞] 藥品；動態監控；合理用藥

[中圖分類號] R952 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-167-03

為促進醫療機構合理用藥，控制藥品費用不合理增長，減輕患者經濟負擔，廣西衛生廳于2003年以來先后出臺了《關于加強醫療機構合理用藥管理的通知》[1]和《廣西醫療機構藥品使用動態監控工作方案》[2]，要求全區二級以上醫療機構開展藥品動態監控超常預警工作，藥比應控制在45%以內[2]。我院為二級甲等醫院，按要求從2003年起對藥品實施動態監控預警工作，該項工作開展以來，在預防某些藥物過度使用、降低藥比、促進合理用藥、遏制藥品生產流通企業不正當促銷行為等方面發揮了積極作用，現對我院施行藥品動態監控預警工作予以分析總結，并探討進一步建立長效機制。

1 建立組織、完善制度

成立藥品動態監控領導小組和藥品動態監控工作組，建立《藥品使用動態監控及預警制度》、《抗菌藥物使用動態監測制度》等項制度。領導小組由業務副院長任組長，組員包括醫務、藥劑、紀檢監察等部門人員。工作組由院藥事會下設的“臨床藥學質量考核評價小組”“處方點評組”等人員組成，定期開展合理用藥評價分析，開展合理用藥知識宣傳教育，對存在問題提出整改措施，對違規行為進行處罰。

2 監控方法

藥劑科專人負責，每月初對上個月醫院藥品進行使用量和使用金額統計，金額排名西藥前50位和中成藥前10位的藥品列入監控范圍，繪制用量—時間分布曲線圖，單品種使用金額與上月、上季度、上年度同期數據進行對比，波動幅度>30%的，要調查原因，進行合理性分析，并提交領導小組。對于判斷為異常波動的品種，對其采取相應措施。

3 處理措施

藥品動態監控工作組對監控數據中波動幅度較大的品種進行合理性分析，根據科室反饋的資料，結合醫院當月診次、住院人數、病種、病原菌、季節因素、突發事件、特殊原因等情況，判斷用藥增長是否合理，不合理的報領導小組經同意后予以相應處理。處理方式主要有以下幾種。

3.1 警示、警告

波動幅度>30%的品種，將使用科室按使用量進行排序，對排名前3位的科室，在全院周會上進行通報予以警示。用藥量短時間內增長過快，使用科室無法提供合理解釋，存在可疑促銷行為的品種，對藥品生產企業或配送企業進行書面警告，要求其解釋原因，并調查是否存在促銷行為。

3.2 要求相關科室調查原因

對用量增幅較大的使用科室發出書面通知，要求其查明原因并進行合理性分析后寫出書面解釋，無合理解釋的視為異常波動。

3.3 限量采購

對某些用藥量異常增長的品種，采取一定時間內，按一定比例限制該品種采購量的措施，用量超出后不再購進。

3.4 暫停或限制部分科室使用

經警示、警告后，使用趨勢仍不見好轉，且無法給出合理原因的，對該品種予以全院或部分科室暫停或限制使用，過后視具體情況考慮是否給以恢復。

3.5 終止藥品供銷關系

對于查實存在有促銷行為或其他違紀違規行為的品種，報藥事會研究決定后，終止與其的供銷關系，不再采購。

4 藥品波動原因分析

開展動態監控預警工作以來，發現有多種因素可引起藥品用量波動。

4.1 政策因素

價格調整：國家不定期對藥品進行價格調整或藥品集中招標采購均會促使藥品價格出現幅度不等的下降，價格降幅較大的藥品，在使用量基本維持穩定的情況下，用藥總金額會出現大幅度下降，引起波動。醫保政策調整：某些藥品原屬自費藥，醫保政策調整后被納入醫保用藥，臨床選用增加，用量上升引起增幅，如2006年，甲硫氨酸維B1注射液、痰熱清注射液等藥品由自費藥調整為醫保乙類藥，臨床用量大增，波動幅度大幅升高；還有一些用藥政策的改變，如2010年，鐵路局醫保規定，心臟支架搭橋術后的患者一次可以開3個月藥量的氫氯吡格雷片（波立維）用以抗凝，引起該藥品消耗總金額大幅上升。

4.2 藥品因素

缺貨：某藥因缺貨，改用另一種規格或劑型替代，因價格不同引起波動，如注射用亞葉酸鈣曾有段時間公司缺貨，醫院臨時采購亞葉酸鈣注射液替代，后者價格比前者高出近1倍，造成當月消耗金額增幅達283%；替代：某些藥品被具有相似藥理作用的其他藥品替代，用量此消彼長，引起動態波動，如燈盞細辛注射液和丹紅注射液、腦心通膠囊和腦脈泰膠囊等；更換生產企業：藥品每次招標采購會有不同的入圍生產企業，醫院遴選藥品也會隨之變動進行更換，有些更換后的品種會出現用量增加。

4.3 患者因素

因某病種入院患者增加，引起有相應適應癥的藥品使用增加，如2012年1季度，呼吸科入院患者較同期增加近50%，其中大多為呼吸道感染，注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星氯化鈉注射液等3種抗菌藥用量總數增幅達到50%；患者病情嚴重，用藥療程長，如2011年4季度，顱腦外科個別顱腦外傷患者使用依達拉奉注射液療程較長，引起該藥當季用量增幅33%。

4.4 臨床因素

會診用藥：因病情需要，請上級醫院專家會診后指定使用的藥品，如烏司他丁注射液，該藥價格較高，平時用量不大，2012年1季度，ICU請外院專家會診要求使用該藥，用量增大，增幅達50%；用藥方案調整：如某臨床科室調查發現該病區出現的多例低鈉血癥患者與使用了去氨加壓素注射液有關，調整用藥方案減少該藥的使用后，情況出現好轉，該藥的用量因之出現下降；過度用藥：2011年1季度某科室使用注射用替卡西林克拉維酸鉀用量增幅達132%，調查后發現該科室在門診使用該藥存在用藥起點高、過度用藥的問題，經研究決定暫停了該藥品在該科室的使用。

4.5 疾病流行因素

某些傳染病流行期，一些對癥藥品用量激增，如2010年3季度，流行性結膜炎流行期，洛美沙星眼用凝膠用量增幅239%，氧氟沙星眼藥水用量增幅752%。手足口病、季節性感冒流行期等均會出現類似用藥情況。

4.6 管理因素

平時對應不同藥品波動情況采取警告、限量、暫停使用等動態監控措施后，大部分隨后都能呈現用量下降的效果，監管發揮效應；2011年以來衛生部開展了抗菌藥臨床應用專項整治活動，醫院據此制定了一系列方案、制度，推動抗菌藥的臨床應用逐步規范化、合理化，抗菌藥的使用量大多能根據臨床具體情況表現為平穩波動。

4.7 違規因素

發現有可能存在企業違規促銷、干擾臨床用藥、要求提供數據等違規行為，并因之引起藥品用量波動的，查實后予以嚴厲處罰，如2009年發現某企業人員多次提出索要相關數據，干擾正常工作秩序，經上報藥事會研究討論后，醫院終止了與該企業的供銷關系。

藥品動態監控中出現的用藥波動原因呈現多樣化，波動異常時，不能武斷判定其不合理，要深入開展調查分析，找出真正影響因素，對確屬于不合理異常波動的，要采取相應措施予以控制。

5 動態監控效果

實施藥品動態監控以來，出現不合理異常波動的藥品，在監控措施下，大多能使用量下降，亂用藥、大處方現象得到控制，表現為明顯改善。列入監控范圍的藥品，出現異常波動且無合理原因解釋的品種數量有逐漸下降的趨勢，2006～2008年，每年平均有超過88個品種出現波動異常，2009年以來，波動異常品種已降至平均每年約55個品種。藥品波動幅度也有較明顯的改善，開始實施動態監控工作時，有些藥品波動非常無規律，呈急升急降的狀態，有時甚至增幅達到百分之幾百，經過幾年的動態監管，現在這種現象基本未再出現。藥品動態監控還在控制全院藥比方面發揮了積極作用，全院藥比近年來呈逐年下降趨勢，目前已經由2007年的47.3%控制到2012年的42.7%，這與文獻報道的我區其他醫院實施該項工作以來藥比逐年降低的運行效果相符[3]，符合藥比應控制在45%以內的要求。

6 完善機制

藥品動態監控預警工作屬長效機制，應常抓不懈，同時也應認識到，僅僅靠動態監控并不能完全達到降低醫藥費用，促進合理用藥的目的，應與大力宣傳國家藥物政策、合理用藥實時監測、強化藥品使用管理等工作相結合[4]，多管齊下，共同促進。（1）加大宣傳培訓力度，提高醫務人員對合理用藥工作的認識。如針對近年開展的抗菌藥臨床應用專項整治工作、國家部門不斷出臺的藥物政策等內容，定期對醫務人員進行合理用藥培訓，促進應知應會，提高認識。（2）將藥品動態監控工作與處方醫囑點評、抗菌藥專項數據統計分析、藥物經濟學分析等工作相結合，構建立體監管體系。不合理用藥不完全是由于藥品促銷原因，有可能還與醫生用藥知識存在薄弱環節有關，通過一些用藥調查、分析、點評，糾正不合理的用藥概念，提高用藥水平，改善濫用藥、過度用