吻合器保肛手術與Miles手術治療老年低位直腸癌的療效及生活質量分析

[摘要] 目的 比較老年低位直腸癌患者采用吻合器保肛手術治療與Miles手術治療的預后情況及短期并發癥。 方法 回顧性分析98例老年直腸癌患者的臨床資料，其中行低位直腸癌吻合器保肛手術患者45例（觀察組），行Miles手術53例（對照組）。比較術后并發癥，腫瘤局部復發，遠處轉移、3年生存率以及生活質量。 結果 （1）觀察組術后短期并發癥高于對照組，但該組患者術后生活質量較高（P<0.05）。（2）隨訪11～40個月，觀察組與對照組生存率及腫瘤復發率差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 直腸癌手術以根治性切除為原則，但對于適合吻合器保肛治療的患者，應首選保肛手術，提高患者術后的生活質量。

[關鍵詞]老年；低位直腸癌；保肛手術

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-64-03

為第2位。低位直腸癌約占70%～80%[1]，以老年患者更為多見。臨床對距肛緣7 cm以下直腸癌多采用腹會陰聯合切除（Miles）術，雖然該手術效果肯定，術后生存率高，復發率及遠處轉移率低，但由于術中創傷大，切除范圍廣，不保留肛門括約肌功能并永久性人造肛門，給患者術后生活帶來諸多不便。隨著直腸全系膜切除理論的深入、手術技巧的提高以及吻合器等器械的出現，低位直腸癌行保肛手術可保留直腸末段黏膜的排便反射和正常的肛門括約肌功能，術后恢復較好，本研究就此做進行顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月～2009年6月在我科治療的98例老年直腸癌患者的臨床資料，所有患者年齡均超過60歲，經臨床相關檢查包括直腸指檢、影像學檢查、結腸鏡等確診為低位直腸癌（腫瘤下緣距離肛緣5～8 cm），其中行低位直腸癌吻合器保肛手術患者45例（觀察組），行Miles手術53例（對照組）。經比較發現，兩組患者的性別、腫瘤大小、分化程度、淋巴結轉移、病理等因素差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者腹部手術方式相同，均為縱形切口，探查全腹后常規游離、結扎腸系膜下動靜脈，從乙狀結腸左側開始，逐步顯露并保護左側輸尿管，電刀小心銳性分離。兩組均采用全直腸系膜切除術，保留盆腔內臟神經叢，腹下神經叢，盡量保留排尿功能以及性功能。對照組采用常規Miles術式。觀察組在骶凹，直腸后下方鈍性分離組織直至骶尾關節處，充分游離直腸，包括Douglas凹直腸前方的腹膜和兩側懸韌帶，管狀吻合器或雙吻合器經肛門行直腸、乙狀結腸端端吻合，指診及充氣試驗等方法檢查吻合口完整性，視情況手工修補加強，酌情剪開乙狀結腸、降結腸附近的腹膜降低吻合口張力。

1.3 隨訪及評價標準

記錄術后并發癥，包括吻合口瘺，腹腔內感染，腹腔內出血及術后尿潴留等。隨訪11～40個月，隨訪項目包括電子結復發率。根據腫瘤患者生活質量量表QLQ-C30量表評價兩組患者術后生活質量，總分100分，分為軀體、角色、認知、情緒和社會功能，越高表示生活質量越好。

1.4 統計學處理

SPSS13.0軟件包進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗，生活質量等計量資料采用（）表示，組間對比采用t檢驗，生存率采用Kaplan-Meier法，其差異的比較采用Log-rank檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥及預后比較

術后短期并發癥比較，見表2。觀察組中4例吻合口瘺，高于對照組（P<0.05）。吻合口瘺的患者經抗生素、引流等保守治療后均好轉，而腹腔內出血、感染，術后尿潴留等并發癥均對癥處理后好轉，未見嚴重并發癥。術后隨訪11～40個月，觀察組術后1年、3年生存率分別為91.1%（41/45），75.4%（33/45），對照組術后1年、3年生存率分別為90.6%（48/53）、77.3%（41/53）；觀察組和對照組腫瘤復發分別為7例和8例，兩組生存率和3年復發率差異無統計學意義（P>0.05），提示手術方式并不會影響生存率和腫瘤復發率。

觀察組生活質量評分為（67.5±12.6）分，對照組為（42.1±8.3）分，觀察組生活質量顯著高于對照組（t=7.65，P<0.01）。

3 討論

保肛手術是指要保留肛管括約肌以盡量保留肛門功能，一般肛管長為2.5～4.0 cm，保肛手術中遠端直腸長度的保留約為以2.0～3.0 cm，有利于吻合器吻合，因此腫瘤距肛緣超過5 cm都可行保肛手術[2]。另外，直腸在盆腔內呈弧形，經充分游離后長度可延長約3.0～5.0 cm，使部分術前因距離肛門過近的患者有可能保留肛門。生理學研究表明，術中保留齒狀線以上 0.5～2.0 cm的直腸及黏膜，就可以保留肛門括約肌功能。在直腸癌的臨床研究中已明確：（1）保留的遠端腸管與腫瘤距離應超過2.0 cm；（2）Miles 手術與保肛手術治療低位直腸癌不能增加患者的5年生存率。本次研究中觀察組患者切除直腸遠端均距腫瘤下緣超過2.0 cm，且術中肛門側均保留約2.0～3.0 cm，該組患者術后大部分均保留較好的括約肌功能。

本次研究中發現，老年低位直腸癌患者采用吻合器保肛手術治療與Miles手術治療的3年生存率無顯著性差異。直腸癌的腫瘤特性決定其轉移和局部浸潤一般局限于腸系膜內，術中完整的TME是直腸癌根治的關鍵，可有效降低腫瘤的局部復發率。我們認為直腸癌淋巴轉移一般為向上引流的方向，處于腹膜返折以下的直腸癌會發生側方轉移，而腹膜返折以上的則較少發生側方轉移。另外，癌細胞侵犯齒狀線后或者上方、側方淋巴引流途徑阻塞，直腸癌可能會向下轉移，但擴散范圍一般不會超過2.0 cm。國內學者溫學文等[3-4]報道 155 例低位直腸癌保肛手術，21例患者保留直腸距腫瘤下緣1 cm，32例距離為1～2 cm，術后病理均未發現癌細胞浸潤。大量的臨床研究證實直腸癌向遠側腸壁播散超過2 cm 僅占 1%～2%[5]，因此，下切緣長度控制在2 cm較為合適。

低位直腸癌保留肛門手術后吻合口瘺的發生率約為2.5%～19.0%，而且腫瘤位置越低，術后吻口瘺的發生率越高[6]。本次研究中觀察組患者中共有4例出現吻合口瘺，分析原因在于：（1）老年患者由于機體代謝等功能降低，多有不同程度的吻合口血運不良，低蛋白血癥等。（2）吻合器操作不當，吻合口張力過大。（3）術后引流不暢或者糞便過于積聚于吻合口。直腸癌手術以根治性切除為原則，不能為保肛而忽視腫瘤切除的徹底性，但對于適合吻合器保肛治療的患者，應首選保肛手術，避免人工永久性造瘺所帶來的生理及心理壓力，提高患者術后的生活質量。