食管癌術(shù)后乳糜胸的臨床診治

[摘要]目的 探討剖胸食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的臨床診斷及治療方案。 方法 回顧性分析8例食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的臨床資料。 結(jié)果 3例患者術(shù)后早期即出現(xiàn)乳糜胸，5例患者進(jìn)食后出現(xiàn)乳糜胸，保守治療無效，均予再次手術(shù)剖胸結(jié)扎胸導(dǎo)管后治愈出院，隨訪半年未見乳糜胸復(fù)發(fā)。 結(jié)論 食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者經(jīng)保守治療無效的建議盡早再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。

[關(guān)鍵詞] 食管癌術(shù)后；乳糜胸

[中圖分類號] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-198-02

乳糜胸是胸導(dǎo)管或其主要分支破裂，其內(nèi)的淋巴液流入胸膜腔所形成的[1]。由于丟失大量含有蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和淋巴細(xì)胞的淋巴液，可造成低蛋白血癥，營養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂和免疫力低下，甚至可因全身消耗及衰竭而死亡。食管癌患者術(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都較差，術(shù)后并發(fā)乳糜胸，如不及時診斷和采取有效的治療措施，患者將出現(xiàn)營養(yǎng)障礙及一系列并發(fā)癥：吻合口瘺，切口愈合不良，惡液質(zhì)等。食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸目前尚無統(tǒng)一的治療方案，現(xiàn)將2000年1月～2010年12月我院8例食管癌術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2010年12月我院行剖胸食管癌手術(shù)治療1492例，其中8例術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，發(fā)病率為0.54%。8例患者中男6例，女2例。年齡38～67歲，平均54歲。胸上段食管癌3例，胸中段食管癌4例，胸下段食管癌1例。2例患者合并肝硬化。8例患者病理為鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ～Ⅱ級，浸潤食管全層，5例患者食管旁淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌。8例患者中6例食管癌術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管。

1.2 食管癌術(shù)后情況

3例患者術(shù)后早期即出現(xiàn)胸液多，伴低血壓，胸液量720～2150 mL /d，呈血水樣。5例患者進(jìn)食后出現(xiàn)胸液明顯增多，胸液量500～2500 mL/d，呈淡黃色、血水樣或白色乳糜樣等。5例患者胸液乳糜試驗陽性，3例患者乳糜試驗陰性。8例患者術(shù)前血清總蛋白基本在正常范圍內(nèi)，并發(fā)乳糜胸后均出現(xiàn)低蛋白血癥。

1.3 治療方法

先予保守治療包括胸腔閉式引流，禁食，腸道外營養(yǎng)支持治療，補充電解質(zhì)及脂溶維生素，輸注血漿及白蛋白。觀察治療期間胸液量明顯增多，8例患者均予再次剖胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，5例術(shù)中探查可見胸導(dǎo)管或其周圍明顯滲液。術(shù)后繼續(xù)予營養(yǎng)支持治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料采用配對t檢驗，選取食管癌患者發(fā)生乳糜胸前后血清總蛋白的數(shù)值進(jìn)行對比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

8位患者并發(fā)乳糜胸后均出現(xiàn)血清總蛋白減少，并發(fā)乳糜胸前后血清總蛋白的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.58，P<0.01）。見表1。患者經(jīng)手術(shù)治療后查胸片均未見胸腔積液，治愈出院。隨訪半年復(fù)查胸片未見胸腔積液。

3 討論

食管癌術(shù)后發(fā)生乳糜胸的原因考慮有以下幾個方面：（1）食管癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，食管癌手術(shù)常規(guī)清掃食管旁淋巴結(jié)。手術(shù)用電刀進(jìn)行分離切除淋巴結(jié)時，淋巴管殘端受熱閉合，術(shù)后胸導(dǎo)管壓力升高，淋巴管殘端結(jié)痂脫落，淋巴液滲出。預(yù)防措施是較大的淋巴管切斷時予結(jié)扎殘端或者用超聲刀電凝后再切斷淋巴管。（2）胸導(dǎo)管位于脊柱與食管之間，晚期食管癌向外浸潤侵犯縱膈胸膜及胸導(dǎo)管，游離食管癌病灶時難免損傷胸導(dǎo)管。（3）胸導(dǎo)管變異較多[2]，導(dǎo)管壁薄，食管癌術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管時容易損傷胸導(dǎo)管。禁食時胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴液呈透明狀，流速慢，術(shù)中損傷胸導(dǎo)管后不易覺察。（4）患者肝硬化門靜脈高壓，肝臟淋巴液生成過多，胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴液增多[3]，壓力升高，容易破裂，造成乳糜腹、乳糜胸。

食管癌術(shù)后乳糜胸的診斷，依據(jù)患者有剖胸手術(shù)史及臨床表現(xiàn)如胸液較多，胸液呈淡血水樣、淡黃色或白色乳糜樣，結(jié)合胸液乳糜試驗，并排除吻合口瘺，膿胸等。

胸導(dǎo)管內(nèi)的乳糜液所含的電解質(zhì)與血漿相似，蛋白質(zhì)相當(dāng)于血漿的一半。乳糜胸保守治療包括胸腔閉式引流，禁食，腸道外營養(yǎng)，補充電解質(zhì)，脂溶維生素，輸注氨基酸、血漿及白蛋白等。禁食可減少胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴液的流量[4]，利于損傷的淋巴管自行閉合。保守治療應(yīng)該多長時間才考慮手術(shù)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有人主張不超過14 d。上海市胸科醫(yī)院食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸治療原則：胸液引流>1000 mL，觀察2～3 d無減少趨勢，則應(yīng)盡早施行手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管[5]。我院8例食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者保守治療期間胸液多（500～2500 mL/d）且有增加的趨勢，復(fù)查血清總蛋白示明顯減低（表1），患者存在營養(yǎng)障礙，考慮自行愈合可能性小，均予再次剖胸結(jié)扎胸導(dǎo)管，取原手術(shù)切口。5例患者術(shù)中探及活動性滲液的，用粗絲線在胸導(dǎo)管瘺口的上下方分別結(jié)扎數(shù)道。3例患者術(shù)中未見活動性滲液的，則在膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管數(shù)道。為預(yù)防損傷胸導(dǎo)管，不單獨解剖游離胸導(dǎo)管，拉開食管或胃，在主動脈與奇靜脈之間將胸導(dǎo)管及周圍組織一并結(jié)扎[6]。避免用力牽拉胃和食管，注意保護(hù)胃食管吻合口。結(jié)扎胸導(dǎo)管時用力適度，避免絲線切割損傷。結(jié)扎后觀察約半小時，未見胸導(dǎo)管及周圍滲液，予關(guān)胸。

近年來，電視胸腔鏡的發(fā)展為食管癌術(shù)后乳糜胸的治療提供了新方法，電視胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管可達(dá)到開胸手術(shù)相同的效果，且具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，易被患者接受的優(yōu)點[7]。

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[6] 黃孝邁.手術(shù)學(xué)全集：胸外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：115-116.

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（收稿日期：2013-02-21）