醫院病歷檔案管理存在的問題及改進措施

[摘要]醫院的病歷檔案是醫院醫療活動的重要原始記錄，是醫療、教學、科研的第一手寶貴資料，所以醫院病歷質量管理是醫院管理中一個不可或缺的重要組成部分，是提高醫學發展水平和提升疾病診治質量的核心之一。

[關鍵詞]病歷檔案；醫療；管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）07-171-02

病歷檔案是患者從入院到出院在醫院治療過程中的全部記錄，是治療過程中產生的真實記錄。因此病歷檔案具有原始性、真實性、專業特殊性，能客觀、完整地記錄患者的病史、病情、診療、效果等，所以病歷檔案是醫療、教學、科研的重要參考資料，是患者終身檔案資料，同時也是醫療糾紛中的重要法律依據。重視病歷檔案的形成以及管理，對提高醫院管理水平和醫療水平起到一定的作用。

1 病歷檔案的重要作用

1.1 病歷檔案在醫療、教學、科研方面起著重要的參考作用

病歷檔案是患者整個醫療過程中真實的歷史記錄，它清晰地記錄了疾病的發生、發展、變化時期最豐富、最新鮮、最具體詳細的信息，因此它在醫療、教學、科研等方面有重要的參考價值[1]。臨床醫生可以通過查閱歷史病歷檔案，了解各種疾病的治療過程和治療方案，間接地獲取臨床經驗，掌握多種醫療方法和途徑，提高自身的醫療技術水平，從而有效地進行臨床醫療。在醫療教學方面，對講師和學生，病歷檔案是教材資料的直接有效的補充。在科研方面，臨床醫生及護士往往通過病歷檔案資料獲得最大、最詳細的資料，并應用科學的方法分析、總結、歸納，從中得出有價值、有參考意義的臨床醫療規律，使醫學理論和醫療技術有效地結合。臨床醫生和護士根本不可能憑記憶獲得相關的歷史病歷和數據，與臨床醫療相關的論文，幾乎都需以臨床患者及其病歷檔案作為基礎數據。如果沒有病歷檔案，這些科研、論文就失去最原始、最基礎的參考資料。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新，推動醫學科學的進步。

1.2 病歷檔案是患者的終身資料

病歷檔案記錄了患者疾病的發生、發展、治療和轉歸過程，里面的檢查資料和數據，在很大程度上對患者的下一步治療起著重要的參考作用，如高血壓患者根據血壓值的變化，就能較好掌握控制血壓的方法；糖尿病患者可了解血糖變化的規律，使患者對自己的病情變化做到心中有數。有些患者對某種藥物接連發生過敏反應，這一情況記入病歷檔案，就可提示再就醫時避免用這種藥物。患者可以帶著自己的病歷檔案復印件再次到醫院就醫咨詢，這給醫生診治疾病帶來很大的方便，部分檢查就可以避免重復。不僅為患者節約了醫療開支，還減少患者因檢查所帶來的麻煩和痛苦，而且為患者的早期診斷、早期治療提供了條件。

1.3 病歷檔案在專項醫療科目建設上起到重要作用

病歷檔案可以反映醫院的發展過程及醫療活動全貌，是評價醫療、護理質量的依據，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。專項醫療項目的建設和發展一方面需要考慮患者的現實和需求，另一方面也要滿足專項醫療科目發展的動向需求，從而提供患者專業性的醫療服務。而這些需求的來源，很重要一部分就是病歷檔案。這些需求信息都可以通過病歷檔案整理出來的分析得到，病歷檔案中記載的各種醫療科目資源使用情況要充分利用，如平均住院天數、病床使用率、病床周轉次數等指標。醫院可以根據這些指標調整各病區病床分配情況，從而使有限的床位發揮最大效用。

1.4 病歷檔案在醫療糾紛中起到重要作用

病歷檔案是對患者進行醫療活動全過程的真實記錄， 是經醫務人員、醫療檔案信息管理人員采集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫療檔案和醫療文書[2]。因此，在醫療糾紛過程中或進行醫療事故鑒定時，病歷檔案是最有效、最有說服力的法律依據。本著對患者、對自己本職工作的負責，醫院和醫務人員都應該認真負責、真實、及時地做好病歷檔案記錄，做好病歷檔案的管理工作，從而有效地避免醫院在提供醫療服務過程中可能存在的風險。

2 醫院在病歷檔案管理中存在的一些問題

2.1 病歷檔案的質量控制管理機構不夠健全

當前，由于部分的醫院管理者對加強病歷檔案的質量控制管理的認識不夠到位，不夠重視培養醫院病歷檔案的管理人員。尤其是病歷檔案的質量控制管理人員，甚至有的醫院長期沒有專職的醫務人員對病歷檔案進行質量督促管理。加之病歷檔案管理制度不健全，臨床醫護人員輪換頻繁，而專職人員不能相對固定，部分醫護人員存在責任心不強，專業技能不過關，造成了部分醫院對病歷檔案控制管理機構的不夠健全，醫療質量也大打折扣。

2.2 病歷檔案的管理規范性較差

一般而言，一份完整的病歷檔案是由醫生、護士和相關的輔助科室協同完成的。但在現實中，由于部分醫院缺乏協調、管理，導致醫院病歷檔案不規范。總體而言，主要存在以下問題：病歷項目填寫不齊全，出入院記錄缺失，無門診病歷，病程缺乏相應的分析等。而病歷檔案書寫字跡潦草、記錄不及時，病歷檔案書寫格式不規范、不完全，醫學術語運用不準確等，部分醫生、護士缺乏責任心，在書寫病歷時不夠認真，也是造成病歷檔案管理不規范的重要因素[3]。

3 如何提高病歷檔案管理質量

3.1 轉變觀念

加強對病歷檔案管理工作的認識，一直以來病歷檔案的管理人員只是單純的采集、整理、編目、保存，只能十分被動地提供病歷檔案資料，其利用率低，造成資源浪費。隨著新形勢下病歷檔案的利用范圍不斷拓展擴大，利用量也越來越大，使用對象不僅是醫務工作者而是發展到社會各階層，如醫療教學、醫療科研等。病歷檔案管理的內涵已由過去的收集、整理、編目、保存發展為著重對病案內容信息的提取、分析、整理、傳遞，并結合信息技術在病歷檔案中的應用，由單一的服務變為全方位服務，變被動服務為主動服務，最大限度服務于臨床，真正從資料中要效益、要科研、要管理決策。因此，只有醫療機構管理人員重視病歷檔案的管理工作，加大對病歷檔案管理投入足夠的人力、物力、財力，不斷加強病歷檔案的管理工作才能適應當前日新月異發展的現代化病歷檔案管理要求。

3.2 培養醫務人員敬業負責精神

病歷檔案的形成過程中出現的一些失誤，如書寫不及時、漏填錯寫、缺失某些記錄等，往往是因為醫務人員不夠敬業負責。醫務人員學習高尚的醫德與嚴謹的作風，充分認識到寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣。同時要認識到病歷檔案不僅是一份檔案，它是一份具有法律依據的重要文書。如果醫生不重視病歷檔案的書寫，很可能就會在醫療糾紛中被找出漏洞，這樣一來，吃虧的往往就是醫生自己本身。同時醫院應該建立切實可行的病歷書寫質量考核制度，抓好科主任和護士長在病歷書寫環節管理中的作用，醫務科等職能科室定期組織專家對醫務人員的病歷書寫情況進行檢查考核，病歷檔案室應該設立最終的質檢小組，對每份病歷檔案做好最終的把關，并將結果與晉級、競聘、獎金分配等掛鉤[4]。

3.3 不斷提高病歷檔案管理人員的綜合素質

病歷檔案室是病歷檔案的最終歸檔處，其管理人員的素質直接影響病歷檔案管理的水平，對病歷檔案管理人員的素質教育，是實現病歷檔案管理現代化的重要保證。病歷檔案的管理人員需要掌握管理知識、醫學知識、統計知識、計算機知識等，才能更好發揮病歷檔案管理在醫學、教學、科研中的作用，充分體現病歷檔案的核心價值。如果病歷檔案管理人員沒有較強的綜合素質和業務能力，就很難全面做好病歷檔案的編碼、錄入、歸檔、復印等工作，可能在編碼或錄入等過程與臨床醫生的表述出現偏差。那么就為將來醫務人員或患者想要獲得他們原來的資料埋下不少麻煩。同時作為病歷檔案管理人員，必須具備良好的服務態度。病歷檔案室其中一項主要工作是為患者、保險機構等提供復印，當患者或其他人員在檢查病歷檔案復印件時發現有什么異常或問題，向病歷檔案管理人員提出解答的要求，此時如果病歷檔案管理人員有較強的綜合素質和良好的服務態度，就能給他們一個專業而又滿意的答案。

3.4 切實加強病歷檔案的質量控制管理

病歷檔案管理是醫院管理的重要環節，更是社會檔案管理的重要組成部分。病歷檔案是醫院經營的重要信息，是醫院與患者之間的一種原始記錄憑證。它既是患者在診療全過程的真實記錄，也是區分醫療責任的重要依據。加強病歷檔案管理的有效手段就是切實加強病歷檔案的質量控制管理，病歷檔案管理人員在整理病歷過程中，應認真檢查病歷檔案的質量。發現問題應及時告知責任醫生，并要求其到病歷檔案室對出現問題的病歷檔案作出合理的修正，使病歷檔案的內容和形式符合標準和要求，能完整地體現醫療過程和醫療質量。病歷檔案室是病歷的最終歸屬地，因此在對歸檔病歷檔案管理方面應有相應的規章制度，嚴格監控病歷檔案的來去登記，保證病歷檔案完好無失地保存[5-6]。

綜上所述，醫院通過將病歷檔案管理放在重要地位，正確認識病歷檔案在醫療、教學、科研發揮的重要作用，重視病歷檔案管理人員的業務素質教育與培養，不斷提高病歷檔案的質量控制，使我們醫院的病歷檔案管理水平得到進一步的強化提升。

[參考文獻]

[1]余武南.試析病歷檔案的全程管理[J].北京檔案，2011（12）：33.

[2] 劉濤，戴曉麗.論病歷檔案的作用與開發利用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（3）：169.

[3] 焦麗芬.病歷檔案管理新探索[J].檔案管理，2008，5（174）：85.

[4] 李少玲.關于病歷檔案“雙軌制”管理的探討[J].中國當代醫藥，2011，18（7）：152.

[5] 朱錦麗.DRGs與醫院病歷檔案管理[J].蘭臺世界，2012，5：17.

[6] 李少玲. 病歷檔案的質量控制[J].黑龍江史志，2009，4：26.

（收稿日期：2013-03-08）