疾病專用生活質(zhì)量量表的評價方法

[摘要] 改革開放以來，生活質(zhì)量受到政府和社會越來越多的關(guān)注，生活質(zhì)量量表也隨著其關(guān)注度的增加不斷涌現(xiàn)出來。患者作為一個特殊群體，其生活質(zhì)量的測量工具也有其特異性，因此，對疾病專用生活質(zhì)量量表的評價有不同于一般評價方法的一面。本文綜合了改革開放以來疾病專用生活質(zhì)量量表的評價方法，并找出一些不足之處，以便為以后生活質(zhì)量量表的評價提供必要的方法和線索。

[關(guān)鍵詞] 生活質(zhì)量；信度；效度

[中圖分類號] R173.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-179-03

隨著社會、醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人民生活水平的提高，單純的軀體健康已經(jīng)不足以全面表述一個人的健康狀況。20世紀(jì)70年代，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開始使用一種比較全面的、能夠描述人健康的概念：“生活質(zhì)量”。世界衛(wèi)生組織（WHO，1993）生活質(zhì)量研究中心的專家們在總結(jié)20多個國家生活質(zhì)量概念的基礎(chǔ)上提出了生活質(zhì)量的定義：“生活質(zhì)量是不同的文化和價值體系中的個體，對與他們的生活目標(biāo)、期望標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心事情的有關(guān)生活狀態(tài)的體驗和滿意程度”，它包括3層含義：（1）它是一個多維的概念，包括身體機(jī)能、心理功能和社會功能等；（2）它是主觀的評價指標(biāo)（主觀體驗），應(yīng)由被測者自己評價；（3）它是有文化依賴性的，必須建立在一定的文化價值體系下。

患者是一個特殊群體，他們在軀體、心理上承受了更大的壓力，這一群體的生活質(zhì)量與健康人相比較差，而每一種疾病癥狀不同，患者所承受的痛苦固然不同，那么用同一種量表測其生活質(zhì)量必然存在一定的誤差。學(xué)者、專家們根據(jù)每種疾病發(fā)病機(jī)制、影響因素、臨床表現(xiàn)和患者易出現(xiàn)的心理問題等編制了針對各種疾病的專用量表。評價量表好壞的兩個重要標(biāo)準(zhǔn)是信度和效度，另外反應(yīng)度和靈敏度也是較常用的評價指標(biāo)。只有信度和效度良好的量表才可以在臨床上使用。以下是對疾病專用量表評價方法的總結(jié)、概述。

1 資料的收集

1.1 調(diào)查對象

被視為患有某種疾病的人群，一般是從相關(guān)醫(yī)院選擇住院患者或者門診患者。由于對生活質(zhì)量的評價主觀性較強(qiáng)，在施測時一般要求患者本人填寫，因此，患者要符合以下幾點要求：（1）符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定患有某種疾病；（2）有一定的語言表達(dá)能力；（3）有一定的文化水平，能夠獨立完成問卷。有的慢性病要求測量前一段時間之內(nèi)有發(fā)作，例如對成年癲癇患者生活質(zhì)量量表--31的信效度檢驗時，要求患者6個月之內(nèi)有發(fā)作[1]。

1.2 資料的收集

一般采用簡單隨機(jī)抽樣，讓患者獨立完成2～3份量表（1份為原量表，另外1或2份用于做校標(biāo)的量表），并間隔一段時間后用原量表進(jìn)行重測。由于門診和部分住院患者流動性較大，有些重測是采用郵寄的方式將量表寄回。

2 評價方法

2.1 信度檢驗

信度（reliability）是衡量一個量表質(zhì)量高低的重要指標(biāo)之一，它指的是測量結(jié)果的穩(wěn)定性程度。換句話說，若能用同一測量工具反復(fù)測量某人的同一種心理特質(zhì)，則其多次測量的結(jié)果間的一致性程度就叫信度，有時也叫測量的可靠性。

計算信度的方法有很多，其中重測信度、內(nèi)部一致性信度和分半信度是最常用的三種信度評價方法，復(fù)本信度和評分者信度由于其實施的困難性而很少有研究者使用。

2.1.1 重測信度 重復(fù)性檢驗是目前應(yīng)用較廣泛的評價量表信度的方法之一。重測信度指的是用同一個量表對同一組被試施測兩次所得結(jié)果的一致性程度。其大小等于同一組被試在兩次測驗上所得分?jǐn)?shù)的皮爾遜積差相關(guān)系數(shù)。重測信度可以考察量表是否具有跨時間的一致性。理想狀態(tài)下，生活質(zhì)量不變的患者在多次測量生活質(zhì)量時，應(yīng)該做出非常接近的選擇，或可重復(fù)的選擇。

在重復(fù)測量中，間隔時間是影響評估結(jié)果的重要因素，間隔時間太短的話，重復(fù)記憶可能導(dǎo)致信度偏高；而間隔時間太長，則被試的生活質(zhì)量可能變化，導(dǎo)致評估結(jié)果的不準(zhǔn)確。因此，兩次施測的間隔時間既不能太長，也不能太短。另外，不同的群體間隔時間也是不同的，例如：評價吸毒者生存質(zhì)量量表時，萬崇華等[2]采用的間隔時間為24 h；在研制MOS-SF-36中文版時，李魯?shù)萚3]采用的是2周；Asher等[4]在研究先天脊柱側(cè)突的健康相關(guān)生活質(zhì)量量表時間隔時間定為4周；武陽豐等[5]在中國一般人群生活質(zhì)量量表的測評中則采用的24～72 h的間隔時間。在對癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系共性模塊的研制過程中，重測信度是采用入院后1～2 d的測定結(jié)果與剛?cè)朐合啾容^[6]。在測量重測信度時，對普通人群一般要求近期健康和社會狀態(tài)均無變化，而對不定期發(fā)作的疾病一般要求患者近2～4周無發(fā)作或處于穩(wěn)定期和緩解期，以避免因疾病發(fā)作引起的量表分?jǐn)?shù)發(fā)生較大變化。重測信度主要是計算各條目、各維度之間的皮爾遜相關(guān)系數(shù)，也有研究者通過中位數(shù)分析法進(jìn)行計算。

2.1.2 同質(zhì)性信度 同質(zhì)性信度（homogeneity reliability）也叫內(nèi)部一致性系數(shù)，是指測驗內(nèi)部所有題目間的一致性程度。這里，題目間的一致性含有兩層意思，其一是指所有題目測的都是同一種心理特質(zhì)，其二是指所有題目得分之間都具有較高的正相關(guān)。一句話，同質(zhì)性信度就是一個測驗所測內(nèi)容或特質(zhì)的相同程度。

同質(zhì)性信度有3種計算方法：Cronbach's α系數(shù)、θ系數(shù)和Ω系數(shù)。目前普遍使用的是Cronbach's α系數(shù)。

α=[K/（K-1）][1-（ΣSi2）/Sx2]

其中，K是題目數(shù)，Si2表示所有被試在第i題上的分?jǐn)?shù)變異，Sx2表示測驗總分的變異。α值大，必有測量信度高；但α值小時，卻不能斷定測量信度不高。在實際工作中，一般認(rèn)為如果α值>0.7就可判定為該測量有良好的信度。

疾病專用生活質(zhì)量量表一般都包括3個以上的維度，如生理維度、心理維度、社會功能維度等。對量表的內(nèi)部一致性信度都是通過計算總量表及各維度的Cronbach's α系數(shù)，考察量表條目間的一致性程度。以往研究計算的Cronbach's α系數(shù)都在0.4以上，有部分維度信度值較低，沒有達(dá)到信度標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.3 分半信度 分半信度（split-half reliability）指的是將一個測驗分成對等的兩半后，所有被試在這兩半上所得分?jǐn)?shù)的一致性程度。它可以和等值性系數(shù)一樣解釋，即可以把對等的兩半測驗看成是在最短時距內(nèi)施測的兩個平行測驗。疾病專用生活質(zhì)量量表通常將總量表及各個維度或子量表按奇數(shù)項和偶數(shù)項分成對等的兩半后，計算兩個半量表的相關(guān)系數(shù)。

rxx=2[1-（Sa2+Sb2）/Sx2]

Sa2和Sb2分別表示所有被試在兩半測驗上得分的變異數(shù)，Sx2表示全體被試在整個測驗上的總得分的變異數(shù)。

2.2 效度檢驗

效度（validity）是指一個測驗或量表實際能測出其所要測的心理特質(zhì)的程度。由于測量效度是就測量結(jié)果達(dá)到測量目的的程度而言的，所以測量效度的估計在很大程度上取決于人們對測量目的的解釋。目前，比較常見的解釋角度主要有3種：一是用測量的內(nèi)容來說明目的；二是用心理學(xué)上的某種理論結(jié)構(gòu)來說明目的；三是用工作實效來說明目的。以往量表通常對其內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行檢驗。

2.2.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度（content validity）是指一個測驗實際測到的內(nèi)容與所要測量的內(nèi)容之間的吻合程度。估計一個測驗的內(nèi)容效度就是去確定測驗在多大程度上代表了所要測量的行為領(lǐng)域。內(nèi)容效度在很大程度上依賴于量表是否按照預(yù)先嚴(yán)格定義的方法進(jìn)行，包括納入從事該領(lǐng)域的專家、查閱發(fā)表的資料和文獻(xiàn)、與患者進(jìn)行交流等。其次，內(nèi)容效度可以用每個條目得分與其所屬領(lǐng)域得分的相關(guān)性來評價，相關(guān)性越大表明內(nèi)容效度越好。

近年來，部分學(xué)者開始用內(nèi)容效度指數(shù)來評價一份量表的內(nèi)容是否符合當(dāng)初預(yù)想的內(nèi)容[7]。內(nèi)容效度指數(shù)分為兩種，一種是條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI），一種是量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）。測量方法是讓數(shù)位專家對條目與所在維度的相關(guān)性進(jìn)行評價，一般是四級評分：1代表不相關(guān)，2代表弱相關(guān)，3代表較強(qiáng)相關(guān)，4代表非常相關(guān)。I-CVI=評價為3或4的專家數(shù)/專家總數(shù)。一般認(rèn)為I-CVI要不小于0.78才算合格。S-CVI又可以分為全體一致S-CVI（S-CVI/UA）和平均S-CVI（S-CVI/Ave）兩種。S-CVI/UA=專家評為3或4的條目數(shù)/條目總數(shù)×100%；S-CVI/Ave=所有條目得分之和/條目總數(shù)×100%。Davis[8]認(rèn)為S-CVI/UA高于0.8時內(nèi)容效度才良好，而S-CVI/Ave則應(yīng)該達(dá)到0.90[9]。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度（construct validity）是指一個測驗實際測到的理論結(jié)構(gòu)和特質(zhì)的程度，或者說它是指測驗分?jǐn)?shù)能夠說明心理學(xué)理論的某種結(jié)構(gòu)或特質(zhì)的程度。對疾病專用量表結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行檢驗通常采用的是因子分析法和相關(guān)分析法。因子分析包括探索性因子分析和驗證性因子分析：探索性因子分析主要用于量表的結(jié)構(gòu)不是很清晰時，而驗證性因子分析則用于對已知量表的分析。一般在量表的制定過程中（對初始量表進(jìn)行預(yù)測驗時）用探索性因子分析，而在量表形成后對其進(jìn)行檢驗時用驗證性因子分析。因子分析時，重點從兩個方面來評價量表的結(jié)構(gòu)效度：（1）公因子應(yīng)與設(shè)計時假設(shè)的生活質(zhì)量幾個領(lǐng)域相一致，且公因子累積方差貢獻(xiàn)率至少達(dá)到40%；（2）每個條目得分都應(yīng)在其中一個公因子上有較高的負(fù)荷值（spearman相關(guān)系數(shù)>0.4），而對其他公因子的負(fù)荷值較低。由于探索性因子分析和驗證性因子分析各有所長說短，有些學(xué)者也建議在對生活質(zhì)量量表進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度驗證時兩種方法結(jié)合起來使用，這樣可以避免因驗證性因子分析因子間可能存在潛在聯(lián)系帶來的局限。

相關(guān)分析法是通過計算量表各條目、各維度與總分的相關(guān)來檢驗。各條目分與總分相關(guān)系數(shù)要在0.3～0.8之間會產(chǎn)生良好的信度和效度，各條目與所在維度的相關(guān)密切程度要高于其他維度，量表會具有良好的結(jié)構(gòu)效度。除了上述兩種方法，有的學(xué)者還將測定量表與已知的相關(guān)量表進(jìn)行相關(guān)分析來確定其結(jié)構(gòu)效度[10]。

2.2.3 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度是指量表與真實值的一致性程度。但是生活質(zhì)量的測量是根據(jù)患者的主觀經(jīng)驗進(jìn)行的，因此，沒有這樣的金標(biāo)準(zhǔn)。研究者通常采用與其他常用量表得分的相關(guān)程度來說明新量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。不同的生活質(zhì)量量表選擇的標(biāo)準(zhǔn)量表也不同，為使效度比較更為嚴(yán)謹(jǐn)，有些學(xué)者選擇兩個標(biāo)準(zhǔn)量表（一般其中一個為普適量表，另一個為針對該疾病的特異性量表）作為校標(biāo)。計算新編量表總分和標(biāo)準(zhǔn)量表總分的相關(guān)系數(shù)以及新編量表各維度與標(biāo)準(zhǔn)量表各維度的相關(guān)系數(shù)。一般認(rèn)為相關(guān)系數(shù)在0.4～0.8之間認(rèn)為兩種具有良好的相關(guān)性。

2.2.4 區(qū)分效度 區(qū)分效度也可稱為反應(yīng)度，是指被調(diào)查者若有所變化，調(diào)查結(jié)果應(yīng)對此變化作出反應(yīng)，或者說量表理應(yīng)能夠反映出不同患病程度患者生活質(zhì)量的區(qū)別。常用的測評方法有兩種：一種方法是對患者治療前后兩次施測，將得分進(jìn)行配對t檢驗，若量表具有很好的區(qū)分效度，t檢驗結(jié)果應(yīng)該有顯著差異。有的學(xué)者選取正常組和患病組兩組患者測評結(jié)果進(jìn)行單因素方差分析，如果量表能夠區(qū)分不同人群則其方差差異應(yīng)該具有統(tǒng)計學(xué)意義。另一種方法是根據(jù)患者是否具有并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度或者患者的疾病嚴(yán)重程度將患者分組，考察不同程度病情的患者是否能被量表區(qū)分出來。

3 結(jié)論

一個合格的量表必須經(jīng)過嚴(yán)格的信效度檢驗才能應(yīng)用于臨床。目前我國在臨床上廣泛應(yīng)用的疾病專用生活質(zhì)量量表都經(jīng)過了信效度檢驗，但是我國仍有很多臨床上使用的生活質(zhì)量量表推廣性還不是很高，筆者總結(jié)在信效度檢驗方面可能存在的問題有：（1）各類量表測評時樣本量不一，萬崇華等[2]認(rèn)為，生活質(zhì)量是主觀性的多終點資料，變異大，樣本量應(yīng)該在100例以上，但在臨床上分析治療前后的差異，樣本量可以小一些。部分量表測評時樣本量僅有幾十份，代表性不夠強(qiáng)。（2）在對重測信度進(jìn)行檢驗時忽略了病情穩(wěn)定程度以及嚴(yán)重程度對生活質(zhì)量的影響，若患者病情不穩(wěn)定，兩次施測之間有發(fā)病經(jīng)歷必然影響生活質(zhì)量評分。（3）幾乎所有的生活質(zhì)量量表的信度評價都用到了克朗巴赫（Cronbach）α系數(shù)，但是已有不少學(xué)者指出α系數(shù)的缺陷，它只是信度估計值的下限，不能準(zhǔn)確得估計量表的信度，而建議使用基于因子分析的Ω系數(shù)。（4）在檢驗內(nèi)容效度時忽略了表面效度，沒有關(guān)注到量表中各條目是否都容易被患者理解。而且內(nèi)容效度的計算缺乏統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)支持，目前內(nèi)容效度指標(biāo)的應(yīng)用開始受到重視。（5）一份好的生活質(zhì)量量表必須既能夠區(qū)分出不同疾病嚴(yán)重程度的患者，也能夠區(qū)分出患者和正常人，但是很多學(xué)者在測評量表時沒有注重這兩方面，因此效度測評缺乏全面性。

疾病專用生活質(zhì)量量表能夠較全面的考察患者的生活狀況，不僅能發(fā)現(xiàn)生理上的痛苦，還能發(fā)現(xiàn)潛在的因疾病產(chǎn)生的心理及社會功能問題，從而更全面的了解患者的情況，不同的患者采用針對性較強(qiáng)的治療方案。因此，在疾病專用生活質(zhì)量量表使用前必須確定其可用性、可推廣性，及對其進(jìn)行嚴(yán)格的信效度檢驗。目前很多量表在使用前進(jìn)行的檢驗不夠全面，一些新的較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z驗方法沒有很好的加以利用。

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（收稿日期：2013-04-01）