胰腺囊性腫瘤15例的診斷與外科治療

[摘要] 目的 探討胰腺囊性腫瘤的臨床診斷策略、手術時機和方法以及并發癥的處理。 方法 選擇本院2002年1月～2012年5月共確診收治胰腺囊性腫瘤患者15例，根據術前輔助檢查確定的腫瘤部位、性質、大小采取不同的手術方式，并對患者預后和并發癥進行分析。 結果 術前B超和CT確診率分別為66.7%和80.0%。經病理確診黏液性囊腺瘤6例、漿液性囊腺瘤4例、囊腺癌2例、導管內乳頭狀黏液性腫瘤3例。15例患者均接受手術治療，且術中無死亡病例，其中3患者接受保留十二指腸的胰頭切除術，5例患者接受胰十二指腸切除術，4例患者接受胰腺體尾部切除術，1例患者接受胰腺節段切除術，2例患者接受胰腺全切治療。術后1例患者出現胃癱，3例患者發生胰漏，經對癥治療后均或緩解，所有患者均康復出院，且均獲隨訪，隨訪率100%，時間7個月～8年，平均3.3年，僅1例患者術后19個月復發死亡。 結論 胰腺囊性腫瘤臨床表現不明顯，對病理類型術前難以確診，及時采取手術治療仍是最為有效的治療手段，但應遵循個體化的原則，選擇合理術式，降低并發癥的發生。

[關鍵詞] 胰腺；囊性腫瘤；診斷；手術治療；并發癥

[中圖分類號] R735.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-68-03

胰腺囊性腫瘤（cystic neoplasms of the pancreas，PCNs）是一類臨床特殊的胰腺腫瘤，其發生率約占胰腺腫瘤的1%～5%[1-2]，是由胰管或腺泡組織上皮細胞增生，導致胰腺分泌物潴留發生腫瘤性囊性病變，因此亦稱囊性胰腺腫瘤[3]。該病臨床雖不常見，卻具有重要的臨床意義，由于其位置特殊，發病期長，臨床表現不明顯，缺乏與胰腺假性囊腫的有效鑒別診斷，易導致臨床高漏診和誤診率，治療措施不當，甚至貽誤治療時機[4]。近年來，隨著以多層螺旋CT為代表的影像學技術在該領域研究的不斷深入，無癥狀性胰腺囊性腫瘤的診斷幾率顯著增加[5]，如何選擇合理的治療措施，提高術

后患者預后是學界普遍關注的焦點。本文通過對本院2002年1月～2012年5月收治的15例胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料進行回顧性總結，旨在為胰腺囊性腫瘤的合理診斷、手術時機和方法以及并發癥的處理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2002年1月～2012年5月確診收治的15例胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料，男8例，女7例，年齡17～65歲，中位年齡44歲，就診時間1～28個月，中位時間6個月，均經CT、手術和病理確診。腫瘤直徑1.5～13 cm，平均4.7 cm。腫瘤位置：胰頭頸部8例，胰腺尾部5例，全胰.2 輔助檢查

15例患者入院后均行常規B超和CT檢查，其中B超確診10例，確診率為66.7%，CT確診12例，確診率為80.0%，1例患者誤診為假性囊腫，2例囊腺癌診為囊腺瘤。CT顯示：黏液性囊腺瘤呈分葉狀或類圓形，直徑3～9 cm，2例患者存在囊壁鈣化，囊壁厚度不均，1例患者存在血管受侵征象；漿液性囊腺瘤呈分葉狀，直徑1.5～7 cm，邊界較清楚，密度均勻，囊壁無鈣化，僅2例患者囊內星芒狀鈣化；導管內乳頭狀黏液性腫瘤侵犯全胰腺，伴不同程度胰腺管串珠狀擴張；實性假乳頭狀瘤直徑3～13 cm，囊壁薄厚不均，可見點狀或條弧狀鈣化。腫瘤標志物檢查：所有患者的CA-19-9、CEA、C-153和C-125檢測結果均在正常范圍內，僅2例MCN患者的CA-19-9和CEA顯著升高，但低于正常值的3倍。

1.3 手術方法

所有患者均接受外科手術治療，術前根據影像學確定的腫瘤類型、部位和大小，以及周圍臟器浸潤、血管、與主胰管的關系確定切除方式和范圍。胰頭頸部的8例患者中2例MCN和1例SCN患者接受保留十二指腸的胰頭切除術，1例MCN、2例SCN和2例SPTP患者接受胰十二指腸切除術；尾部患者則根據腫瘤具體情況選擇，其中3例MCN、1例SCN患者接受胰腺體尾部切除術，1例STPT患者接受胰腺節段切除術，合并壓迫脾臟嚴重的2例患者，同期行脾臟切除術；2例全胰腺患者采取胰腺全切，同時聯合十二指腸切除。

2 結果

2.1 并發癥及預后

所有患者手術均獲成功，術中無死亡病例。1例患者術后發生胃癱，經對癥保守治療后緩解，術后未出現腸瘺和膽漏病例，僅2例患者發生胰漏（均為接受十二直腸切除患者），經抑制分泌、引流和抗感染治療后緩解，最終痊愈。所有患者均康復出院。

2.2 隨訪情況

15例患者均獲隨訪，隨訪率100%，時間7個月～8年，平均3.3年。其中1例黏液性囊腺瘤術后19個月復發死亡，其余患者均未見復發或轉移。

3 討論

胰腺囊性腫瘤的發病幾率雖然較低，但由于其位置特殊，發病期長，臨床表現不明顯，缺乏與胰腺假性囊腫的有效鑒別診斷，易導致臨床高漏診和誤診率。其主要包括3個類型，即良性腫瘤、交界性和惡性腫瘤，且部分胰腺癌在表現上也與該病類似，往往會貽誤治療時機[6]，因此該病在臨床的診斷和治療上具有重要的意義。

目前，雖然影像學技術顯著提高，但術前仍難以進行準確的病理診斷，本組患者B超和CT的確診率分別為66.7%和80%，且其腫瘤學指標多在正常值范圍內，因此，在診斷時應將多種方法聯合使用，以提高診斷率。此外，研究表明對于常規影像無法確診的患者，亦可采用超聲內鏡輔助診斷，其聯合腫瘤標志物的敏感性可達94%以上[7]。手術時機方面，國內學者認為盡早采取手術仍是最為有效的手段[3]，但也有學者認為治療時機應遵循個體化原則[6]，筆者則認為對于腫瘤直徑在3 cm以上，且有明確癥狀的患者應立即采取手術治療，其余者可以繼續觀察，若出現增大迅速，不適感等情況則應考慮手術治療。手術方式的選擇與預后及并發癥密切相關，孫建等[8]認為雖然術式較多，但應根據患者的具體情況選擇，總體原則是在徹底切除腫瘤的前提下，盡量保留患者的胰腺功能，且根據主胰管與腫瘤的關系制定。本組胰頭頸部腫瘤采用保留十二指腸的胰頭切除術；尾部患者則根據腫瘤情況分別接受胰腺體尾部切除術或胰腺節段切除術，但應盡可能保留脾臟，否則術后會嚴重影響患者的生活質量，若術中確認脾臟壓迫明顯保留脾臟困難時，以及在胰尾部發生的實性假乳頭狀瘤或浸潤性黏液性囊腺瘤，亦可一并將其摘除，本組5例胰尾部腫瘤患者中有3例患者保脾成功；而全胰腺患者采取胰腺全切，考慮到均為IPMT，其分泌的黏性物質會感染整個胰腺，癌細胞亦可通過腺管散播，同時采取了十二指腸切除。胰瘺和胃癱是胰腺囊性腫瘤切除術中常見的并發癥，國內研究認為行保留十二指腸胰頭切除或胰頭囊性腫瘤局部切除術后并發癥的發生率比Whipple術高[9-11]，但筆者認為若術前做好充足的準備，在吻合口放置引流管或空腸營養管，則該并發癥的發生率會極大降低。本組中僅1例患者發生胃癱和2例胰瘺，且經過術后常規禁食、營養支持等措施，均恢復良好。隨訪結果發現僅1例黏液性囊腺瘤患者術后19個月復發死亡，筆者認為術前做好個性化手術方案，嚴格區分腫瘤與非腫瘤性疾病，術中對周圍臟器浸潤做好充分處理，可顯著提高患者的術后生存率和生活質量。

總之，胰腺囊性腫瘤臨床表現不明顯，對病理類型術前難以確診，及時采取手術治療仍是最為有效的治療手段，但應遵循個體化的原則，選擇合理術式，降低并發癥的發生[12-13]。

[參考文獻]

[1] Visser BC，Muthusamy VR，Yeh BM，et al.Diagnostic evaluation of cystic pancreatic lesions[J].HPB（Oxford），2008，10（1）：63-69.

[2] 李嶠，孫勇偉.胰腺囊性腫瘤的研究進展[J].外科理論與實踐，2012，17（3）：283-286.

[3] 趙緒穩，田偉軍，澤新.胰腺囊性腫瘤的診斷和外科治療[J].中國中西醫結合外科雜志，2011，17（2）：123-126.

[4] Basturk O，Coban I，Adsay NV.Pancreatic cysts：pathologic classification， differential diagnosis， and clinical implications[J].Arch Pathol Lab Med，2009，133（3）：423-438.

[5] 殷小平，梁廣路，田笑，等.胰腺囊性腫瘤的多層螺旋CT表現[J].實用醫學雜志，2011，27（3）：472-475.