冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張致急性心肌梗死1例

[摘要] 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張為心肌梗死少見(jiàn)病因，現(xiàn)報(bào)道1例經(jīng)尸體解剖證實(shí)為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張所致的心肌梗死病例，同時(shí)對(duì)其冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)蚝驼`診原因進(jìn)行探討。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；心肌梗死

[中圖分類號(hào)] R541.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-176-02

青年心肌梗死患者較老年性心肌梗死少見(jiàn)，病因多而復(fù)雜。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張為其少見(jiàn)病因之一，重時(shí)患者可以出現(xiàn)急性冠脈綜合征。本院收治1例經(jīng)尸體解剖證實(shí)的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致急性心肌梗死患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，15歲，學(xué)生。因胸痛伴惡心嘔吐3 h入院就診。既往無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱史，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。平時(shí)喜運(yùn)動(dòng)。母親系因突然上腹痛數(shù)小時(shí)后死亡（具體診治不詳）。體格檢查：P 75次/min，BP 95 mm Hg /60 mm Hg，步入診室，精神差，神志清楚，查體合作。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心界不大，心率75次/min，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。中上腹壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛。胸部X線片提示雙肺紋理增粗增多。心電圖正常。心肌酶譜正常。血常規(guī)示：Hb 140 g/L，WBC 10.0×109/L，N 0.80，L 0.20。門診醫(yī)生考慮“急性胃炎？”，給予皮試后靜脈滴注“氨芐青”及“甲氰咪胍”并留院觀察。患者靜脈滴注 “氨芐青”過(guò)程中如廁排小便，回到病床時(shí)突然出現(xiàn)全身紫紺，嘆氣樣呼吸。查體：血壓0 mm Hg/0 mm Hg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對(duì)光反射遲鈍，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失。立即更換液體，吸氧及持續(xù)胸外心臟按壓，靜推腎上腺素注射液1 mg，地塞米松注射液10 mg，肌肉注射異丙嗪注射液25 mg。5 min后呼吸消失，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，立即行氣管插管輔助呼吸，繼續(xù)胸外心臟按壓，靜推腎上腺素注射液1 mg、尼可剎米注射液0.375 g、洛貝林注射液3 mg。20 min后，心電圖顯示室性心動(dòng)過(guò)速。50 min后患者出現(xiàn)自主呼吸，8次/min，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，但大動(dòng)脈搏動(dòng)仍不能捫及，血壓0 mm Hg/0 mm Hg。繼續(xù)吸氧、輔助呼吸、持續(xù)胸外心臟按壓并心電監(jiān)護(hù)、藥物抗心律失常、升壓、糾酸等對(duì)癥處理。但患者病情無(wú)改善，心電監(jiān)

護(hù)顯示室性心律并逐漸減慢，自主呼吸逐漸消失。搶救3小時(shí)40分鐘，搶救無(wú)效死亡。行尸檢，病理死因報(bào)告：左冠狀動(dòng)脈主干囊性擴(kuò)張，血栓形成；左前降支管腔狹窄Ⅱ°～Ⅲ°，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)致心肌缺血引起急性循環(huán)、呼吸衰竭死亡。

2 討論

急性心肌梗死一般好發(fā)于40歲以上人群，男性發(fā)病高峰為51～60歲，女性為61～70歲，少見(jiàn)于40歲以下人群[1]。青年心肌梗死是指年齡在40歲以下，不論病因如何而發(fā)生的急性心肌梗死。青年心肌梗死患者過(guò)去多無(wú)心臟病癥狀，癥狀不典型，較老年心肌梗死病因多而復(fù)雜，容易誤診[2]。

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張是指冠狀動(dòng)脈節(jié)段性性或彌漫性擴(kuò)張，其直徑超過(guò)相鄰正常冠狀動(dòng)脈的1.5倍，冠狀動(dòng)脈造影是確診金標(biāo)準(zhǔn)[3]。Aqel等[4]根據(jù)擴(kuò)張動(dòng)脈的幾何形態(tài)將擴(kuò)張動(dòng)脈橫徑大于縱向長(zhǎng)度的稱為囊性擴(kuò)張，而將縱向長(zhǎng)度大于橫徑的稱為梭型擴(kuò)張。右冠狀動(dòng)脈最常受累（40%～60%）；其次為左前降支（15%～32%）；再其次為左回旋支（15%～23%）；左主干受累較少（0.1%～3.5%），但形成的瘤體大，也最危險(xiǎn)[5]。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)蚨喾N多樣：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；（2）先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育不良；（3）結(jié)締組織病如川崎病；（4）結(jié)締組織遺傳性疾病如馬方綜合征；（5）感染如敗血癥、梅毒；（6）外傷或介入治療造成損傷[6]。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者臨床可以無(wú)任何癥狀，也可表現(xiàn)為非特異性胸痛，穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛，甚至急性冠脈綜合征。

本病例中，該患者系少年男性，起病急，病程短，以胸痛伴惡心嘔吐3 h為主述，猝死。尸檢明確左冠狀動(dòng)脈主干囊性擴(kuò)張伴血栓形成，因此診斷冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、急性心肌梗死成立。根據(jù)發(fā)病年齡、既往病史、臨床癥狀、體征，以及尸檢結(jié)果，不考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、川崎病、方綜合征、敗血癥、梅毒感染、外傷或介入治療損傷所致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，有可能