經陰道彩色多普勒加組織諧波對子宮肌瘤繼發變性診斷中的價值研究

[摘要] 目的 探討經陰道彩色多普勒加組織諧波對子宮肌瘤繼發變性診斷的價值。 方法 對經陰道彩色多普勒加組織諧波診斷的102例子宮肌瘤患者繼發變性的聲像圖及表現與病理結果進行比較分析。 結果 經陰道彩色多普勒加組織諧波可明確診斷子宮肌瘤繼發變性等情況。變性肌瘤瘤體及周邊血流信號稀少或無，而未變性肌瘤血流信號豐富。 結論 經陰道彩色多普勒加組織諧波可提高對子宮肌瘤繼發變性的診斷率。

[關鍵詞] 經陰道彩色多普勒；組織諧波；子宮肌瘤繼發變性；血流

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-136-03

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤，發病年齡多在30～50歲，在30歲以上的婦女中約有20%潛在有子宮肌瘤風險[1]。肌瘤的血供來自假包膜中的血管，如肌瘤生長過快或瘤蒂形成后，血供不足可發生中心壞死變性。現將我院2010年1月～2012年5月采用經陰道彩色多普勒加上組織諧波診斷并經病理確診的102例子宮肌瘤變性患者病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，年齡24～55歲，平均38歲。選取的子宮肌瘤患者術前先行腹部超聲檢查再行陰道彩色多普勒檢查，檢查時加上組織諧波，術后與病理結果對照，對比分析。

1.2 儀器

使用Esaote Mylab20plus彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率2.5～6.6 MHz，陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz。

1.3 方法

患者適度充盈膀胱，先經腹部常規測量子宮大小，了解肌瘤部位、大小等情況，然后排空膀胱，取膀胱截石位，在陰道探頭頂端涂上耦合劑，套上避孕套，經陰道緩慢送達宮頸外口，采用旋轉、傾斜、抽送等手法，發現子宮肌瘤后加上組織諧波，觀察瘤體的部位，數目及大小，內部回聲，有無變性，認真分辨瘤體有否假包膜，彩色多普勒檢測瘤體及周邊血流情況。

2 結果

2.1 術前超聲診斷與術后病理結果比較

從表1可見：（1）子宮肌瘤經腹部超聲檢查診斷符合率為73.87%（82/111）；經陰道超聲檢查診斷符合率為93.69%（104/111），誤診7例，其中3個宮底部漿膜下小肌瘤漏診，1個闊韌帶肌瘤誤診為漿膜下肌瘤，2個腺肌瘤誤診為肌壁間肌瘤，1個黏膜下息肉誤診為黏膜下肌瘤。（2）子宮肌瘤變性經腹部超聲檢查診斷符合率為71.87%（23/32）；經陰道超聲檢查診斷符合率為93.75%（30/32），誤診2例，1個宮底部肌壁間肌瘤玻璃樣變漏診，1個左卵巢囊腫誤診為漿膜下肌瘤囊性變。

2.2 陰超肌瘤彩色多普勒血流顯像分級

將瘤體血流信號分4個等級[2]。0級：腫塊周邊見少許點狀血流信號而內部未見血流信號；Ⅰ級：周邊及內部均見散在的點狀血流信號；Ⅱ級：腫塊周邊血流信號豐富而內部僅見散在點狀血流信號；Ⅲ級：腫塊周邊及內部見豐富的點狀、條狀血流信號。陰超肌瘤彩色多普勒血流顯像分級見表2。

2.3 子宮肌瘤體動脈血流參數

用肪沖多普勒檢測變性肌瘤動脈收縮期最大峰值流速，舒張末期峰值流速及阻力指數（RI）。變性肌瘤較未變性

肌瘤具有較高的收縮期峰值流速和舒張末期峰值流速，但血管阻力指數較低（P<0.05 ）。見表3。

3 討論

經陰道超聲的特點：（1）由于高分辨率的陰道探頭幾乎直接接觸被掃查器官，無需膀胱充盈，不受腸氣和腹壁脂肪的干擾，故其獲得的圖像明顯優于腹部超聲檢查，有利于發現更多的病灶及微小病灶，提高診斷準確率。（2）TVS探頭頻率高，分辨力強，圖像清晰，可清晰顯示子宮肌瘤的假包膜，內部情況，有無變性，變性的類型，有利于對子宮小肌瘤、子宮內膜癌、子宮內膜息肉、子宮內膜增生過長等的診斷與鑒別診斷。（3）TVS較經腹彩色多普勒超聲（TAS）更能清晰地顯示子宮動脈、肌瘤血流供應，并可用頻普多普勒測得肌瘤血流動力參數。（4）經陰道超聲也有不足之處，因其頻率較高，探測深度較淺，當瘤體遠離宮頸時，二維圖像顯示困難，有時瘤體數量多，子宮向一側傾斜和輕度旋轉，相互毗鄰關系不易識別，對巨大子宮肌瘤則顯示不完整，診斷較為困難[3]。當子宮平位時，因子宮底、體部遠離探頭，宮腔線與聲束平行，圖像顯示不清，近宮底較小肌瘤或等回聲肌瘤容易漏診，同時對未婚者、月經期、陰道畸形、炎癥、老年性陰道萎縮者檢查受到限制，需結合TAS。

組織諧波的特點[4]：（1）THI有良好的信噪比，能有效的消除近場偽像，降低近場的噪聲干擾，提高信噪比和分辨率。（2）能有效消除旁瓣干擾，提高近場圖像質量。（3）可提高組織對比度，有利于疾病性質的判斷。（4）諧波成像可使強回聲更強，低回聲更暗，灰階對比度提高，對組織內部結構及邊界輪廓回聲顯示有明顯優勢。

子宮肌瘤變性的病理特征：子宮肌瘤為實性的良性腫瘤，多呈圓形，質地堅韌而有彈性，肌瘤壓迫周圍的子宮肌層，由周圍萎縮的平滑肌和纖維組織形成假包膜，肌瘤的包膜上有豐富的血管，肌瘤越大，血管越粗，隨肌瘤的增大，包膜上的血管受壓后易發生血液循環障礙，使肌瘤的中心血供不足，而發生各種退行性變。通過本文分析發現肌瘤直徑大于5 cm的瘤體內部易發生變性，而小于5 cm的肌瘤不易發生變性。（1）玻璃樣變：為最見的一種，肌瘤內光滑均勻的半透明區，漩渦狀結構消失。（2）囊性變：為玻璃樣變的后期表現，肌瘤的部分區域缺血、水腫、壞死，使間質黏液變性，液化，而形成多個或融合成一個囊腔。（3）脂肪樣變：為肌瘤的慢性缺血，局部脂肪變性，常在玻璃樣變后期出現，為鈣化前期表現。（4）鈣化：為肌瘤的變性、壞死、出血區域常有碳酸鈣或磷酸鈣沉積形成，有邊緣型和彌漫型鈣化等。（5）紅色樣變：多見于妊娠期或產褥期，為肌瘤梗死，出血和溶血現象。（6）肉瘤樣變：肌瘤惡變既肉瘤樣變，多見于絕經后婦女，短期內肌瘤迅速增大，肌瘤剖面呈生魚狀，灰黃色[5]。

子宮肌瘤變性的聲像圖特征[6]：（1）玻璃樣變：肌瘤回聲圖內出現弱或無回聲區，邊緣不清晰（圖1）。（2）囊性變：在聲像圖上顯示大小不等或單個的無回聲區，邊界清晰，后方回聲增強（圖2）。當卵巢囊腫緊鄰子宮時，易誤診為肌瘤囊性變，此時應盡量尋找雙側卵巢或在子宮與腫瘤相近處尋找血流，觀察子宮肌壁與腫瘤內血流是否相連并向瘤內延伸，以便區分腫瘤來自子宮或卵巢。（3）脂肪樣變：瘤體內部出現規則的回聲增高區，邊界清晰，后無聲影（圖3）。（4）鈣化：邊緣型鈣化時，聲像圖顯示肌瘤周邊的強回聲環，彌漫型鈣化時為瘤體內散在或彌漫性的強回聲斑，后伴聲影（圖4），如鈣化成為“子宮石”則顯示為弧形強回聲帶，后伴寬大聲影。有時要注意與子宮結核鑒別。（5）紅色樣變：聲像圖可見瘤體增大，內部回聲強弱不一，反差明顯，掃查時局部壓痛明顯。（6）肉瘤樣變：聲像圖表現子宮不規則增大，腫瘤邊緣不整，內部回聲不均勻。

圖1～4 子宮肌瘤繼發變性聲像圖

子宮肌瘤變性的CDFI表現：彩色及脈沖多普勒可顯示肌瘤內血流狀態，肌瘤的血管與肌瘤的大小，位置，變性有關。當瘤體內出現變性后，瘤體內彩色血流信號將隨之改變。肌瘤玻璃樣變時瘤體內及周邊見網狀血流，高阻力動脈頻譜[7]。肌瘤鈣化時，瘤體內及周邊血流信號稀少或無血流信號。肌瘤肉瘤樣變時顯示明顯的高血管型和極低的阻力頻譜（RI：0.30±0.05）[6]。從表2可看出肌瘤變性時，肌瘤周邊及內部多顯示稀少或0 ～Ⅰ級血流信號，而顯示Ⅲ級血流信號時，肌瘤多不伴變性表現。

目前婦科臨床對子宮肌瘤的治療由單一開腹向微創方向發展，原來主要是以切除子宮為主，而對未孕、年齡輕、要求保留子宮患者并不是一種最佳選擇，經陰道彩色多普勒檢查，圖像分辨力強，組織對比度高，對子宮小肌瘤及黏膜下肌瘤的診斷率大大提高，可清晰顯示子宮肌瘤瘤體的假包膜，內部情況，對瘤體的血流有較高的敏感性，明顯優于腹部超聲，可提高對子宮肌瘤變性（包括子宮肌瘤肉瘤樣變）的診斷，對子宮肌瘤手術治療或保守治療的選擇，對子宮肌瘤的藥物治療、介入治療效果及子宮內腫塊、盆腔異常腫塊的鑒別診斷等有明顯參考價值，對子宮肌瘤早發現、早診斷、早治療具有較大的臨床意義。

[參考文獻]

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[2] 胡獻金.經陰道彩色多普勒在子宮肌瘤變性診斷中的價值[J].中國醫學影像技術，2001，17（7）：678-679.

[3] 王偉娟，馮力民，劉小春，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術88例臨床分析[J].中國內鏡雜志，2006，12（3）：247-249.

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[5] 顧美皎.現代婦產科學[M].北京：人民軍醫出版社，2002：761-769.

[6] 周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：1274-1277.

[7] 黑艷，鄭忠寶，荷蘭.經陰道超聲檢查子宮肌瘤的診斷價值[J].臨床醫學，2011，31（8）：97-98.

（收稿日期：2013-03-05）