早期妊娠血清β—HCG、E₂、P的監測意義

[摘要]文獻回顧顯示血清人絨毛膜促性腺激素β亞型（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕激素（P）是早孕期監測妊娠風險的常用指標。血清β-HCG檢測是診斷早孕最敏感方法，但同一孕周β-HCG濃度波動范圍較大，檢測中可能多次稀釋、10周后β-HCG下降等因素限制了其對妊娠監測的實用性。孕12周前血清P濃度較穩定。E2濃度隨孕周增加呈上升趨勢，但濃度跨度較β-HCG小。血清E2預測流產比血清β-HCG及P更有意義。血清β-HCG、P聯合測定預測價值較β-HCG或P單項測定高。

[關鍵詞]人絨毛膜促性腺激素β亞型；雌二醇；孕激素；先兆流產；難免流產

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）07-47-03

血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（Estradiol， E2）、孕激素（progesterone，P）是監測流產風險的常用指標。俞鳳[1]對180例孕5～7周婦女（64例先兆流產持續妊娠，36例妊娠失敗，80例正常宮內孕）研究指出：以β-HCG <1339.65 IU/L為臨界值，預測先兆流產預后不良的敏感性、特異性、準確性分別為70.1%、79.5%、75.4%，以孕酮<13.05 ng/mL為臨界值，預測先兆流產預后不良的敏感性、特異性、準確性分別79.4%、76.0%、80.2%。蔣洲梅等[2]對43例先兆流產及40例正常宮內早孕婦女的血清性激素研究提示：停經約50 d左右，取β-HCG 180 IU/L，P 30 nmol/L，E2 0.5 nmol/L作為閾值，對低于閾值者診斷先兆流產預后不良的敏感性分別為80%，80%，100%，特異性為78%，認為E2是最可靠的預測指標。血清β-HCG、E2、P對妊娠的監護作用研究較多，進一步綜述如下。

1 血清β-HCG的測定

受精后第6天受精卵滋養層形成時開始分泌微量HCG，在受精后10 d即可自母體血清中測出，所以血清HCG

測定是診斷早期妊娠最敏感方法[3]。孕8～10周血清β-HCG濃度達高峰，約為50～100 kU/L，持續10 d后迅速下降[4]。因為β-HCG亞基羧基端最后的24個氨基酸片段為其所特有，所以臨床常測定母體血清β-HCG。蔣洲梅等[2]對停經約50 d左右孕婦血清性激素研究發現：β-HCG<180 IU/L者診斷先兆流產預后不良的敏感性、特異性、總符告率分別為80%，78%，79%。β-HCG濃度波動范圍較大[5]：受精后7～10 d>5 U/L，孕30 d>100 U/L，孕40 d>2000 U/L，孕10周50～100 kU/L，孕14周10～20 kU/L。因此有學者觀察48 h β-HCG上升率來判斷妊娠結局[6]：在受精后的最初3周內，HCG倍增時間約為1.2～1.4 d；在4～6周內則為3.3～3.5 d。袁超燕[7]研究顯示：孕6～8周左右，48 h β-HCG上升不到66%提示預后不良。古衍等[8]研究發現：孕5～7周，48 h β-HCG上升不到66%提示預后不良。48 h上升>66%者，72.6%預后良好；48 h上升不到66%者，妊娠良好為11.1%。檢測血清β-HCG的多種方法都存在最大檢測范圍的局限，當標本中被測物濃度超過線性范圍上線時，所得結果反而降低或呈陰性，即高劑量鉤狀效應[9]，所以需按適當比例稀釋，這樣既能降低重檢率，又可防止稀釋倍數過高而影響檢測結果。同一孕周β-HCG濃度波動范圍較大、檢測中的多次稀釋、10周后β-HCG下降等因素限制了對妊娠監測的實用性。

2 血清雌二醇（E2）的測定

E2早期主要由卵巢黃體產生，10周后主要由胎兒-胎盤單位合成[2]。吳國英等[10]對住院保胎治療的65例患者血清E2回顧性分析顯示：早期妊娠E2水平逐步上升，從1.5 nmol/L（408.7 pg/mL）躍升至3.5 nmol/L

（953.7 pg/mL）以上，即使有些患者的陰道流血等癥狀未改善或B超提示宮內積血暗區，也往往預后良好；E2>1.5 nmol/L（408.7 pg/mL）者大都B超能看到胎心搏動；且認為E2水平比P更有意義。高青等[11]對171例正常宮內妊娠及88例先兆流產婦女4～8周孕血清E2研究發現：正常宮內妊娠E2隨孕周增加而升高[孕4～5周為（352.73±141.64）pg/mL；孕5～6周為（406.53±130.16）pg/mL；

孕6～7周為（790.87±518.75）pg/mL；孕7～8周為（1375.75±714.55）pg/mL；孕8～9周為（1461.62±942.93）pg/ mL]，先兆流產孕婦各孕周E2水平均顯著下降，提示早期妊娠孕婦血清E2水平的高低可以預判妊娠結局。朱英哲等[12]對279例婦女（正常妊娠組213例、先兆流產組66例）4～10周動態血清性激素測定：正常妊娠組及先兆流產組孕4周E2分別為（354.5±121.6）pg/ mL、（222.3±59.1）pg/ mL，β-HCG水平分別為（2421±2663）mIU/ mL、（3307±3307）mIU/ mL；孕5周E2分別為（501.4±166.8）pg/ mL、（302.1±133.7）pg/ mL，β-HCG分別為（17 903±12 745）mIU/ mL、（13 843±9171）mIU/ mL；孕6周E2分別為（768.6±306.0）pg/ mL、（400.3±166.6）pg/ mL，β-HCG分別為（63 228±36 051）mIU/ mL、（42 772±35 039）mIU/ mL；孕7周E2分別為（1201.9±725.1）pg/ mL、（676.5±284.6）pg/ mL，β-HCG分別為（155 755±117 989）mIU/ mL、（71 308±32 181）mIU/ mL；孕8周E2分別為（1349.5±848.8）pg/ mL、（666.5±503.2）pg/ mL，β-HCG分別為（151 016±80 425）mIU/ mL、（81 011±51 861）mIU/ mL；孕>8周E2分別為（2180.4±1172.5）pg/ mL、（805.5±817.8）pg/ mL，β-HCG分別為（156 466±58 387）mIU/ mL、（63 832±79 433）mIU/mL；顯示E2隨孕周的增長而增加，與HCG的增長相比，相同孕周E2濃度變化差異小。楊燕飛等[13]對2344例早孕婦女血清E2、P及β-HCG參考值進行分析得出：E2濃度在各孕周間波動范圍較β-HCG小；無論正常早孕或先兆流產，E2均隨孕周呈遞增趨勢，但各孕周4個百分位數值先兆流產組比正常妊娠組明顯偏低，兩組間比較除孕5周外都有統計學意義，推測E2高低可能是提示早期胚胎發育是否良好的一個重要信息；認為血E2可作為早孕期監測的一項重要指標。

3 血清孕激素（P）的測定

妊娠早期血清P主要由卵巢黃體和妊娠滋養葉細胞合成。妊娠早期主要由卵巢妊娠黃體產生，妊娠8～10周后，胎盤逐漸替代卵巢成為持續分泌孕酮的主要場所，12周胎盤功能完全形成，且合成能力上升，P水平迅速上升。血清P對妊娠結局預測閾值報道較多。劉霓等[14-16]提出在孕12周之前，各孕周間孕酮水平無顯著差異。李繼俊等[17]相關專著論述血清P≤5 ng/mL表明妊娠無活性，98%的正常宮內妊娠P≥25 ng/mL。Abbott[18]研究提示，血清P可預測早期妊娠的預后，當P<10 ng/mL是高危妊娠，P≥10 ng/mL妊娠失敗的危險性則降低。馮榮等[16]對88例先兆流產及20例異位妊娠患者血清P進行研究得出P 47.03 nmol/L（14.8ng/mL）為閾值，診斷難免流產與早期先兆流產的敏感性、特異性及準確性分別為：76%、91.8%、86.5%。郭海雁等[15]對201例（其中正常妊娠80例、先兆流產68例、難免流產53例）進行血清學指標分析結果為：以孕酮<16.3 ng/mL為臨界值，預測難免流產敏感性、特異性及準確性分別為86.2%、83.1%、5.2%。謝家平等[19]對269例先兆流產患者血清P進行研究得出：血清孕酮≥20 ng/mL時，保胎成功率在90%以上，孕酮在10 ng/mL以下的患者保胎成功率只有6.5%。來婷等[20]對338例孕婦（先兆流產安胎成功者42例、難免流產84例、異位妊娠112例、正常宮內妊娠100例）的血清P進行比較顯示正常宮內早孕、先兆流產組平均孕酮值>難免流產組平均孕酮值>異位妊娠組平均孕酮值；以47.03 nmol/L

（14.8 ng/mL）為閾值，診斷難免流產的敏感性、特異性及準確性分別為82.0%、92.7%、88.5%；以<30.6 nmol/L（9.6 ng/mL） 診斷異位妊娠的敏感性、特異性及準確性分別為87.0%、94.4%、92.7%。楊燕飛等[13]對692例先兆流產孕婦的血清P進行分析得出：92.05%先兆流產孕婦P<25 ng/mL。

4 多項血清學指標聯合測定

國內外均有學者進行聯合測定血清學指標來判斷妊娠結局預后。研究較多的是血清β-HCG、P聯合測定預測妊娠結局。Duan等[21]對245例孕婦（108例先兆流產繼續妊娠組，67例妊娠失敗組，70例宮內正常妊娠組）孕4～5周的血清β-HCG、P測定得出：以β-HCG 3647 mIU/mL為閾值診斷難免流產的敏感性、特異性、準確性分別為：64.1%、81.4%、74.8%，以P 13.76 ng/mL為閾值，敏感性、特異性、準確性分別為：76.1%、70.4%、72.5%，聯合測定敏感性、特異性、準確性分別為：88.1%、84.3%、85.7%，因此得出，聯合測定預測價值高于單項指標。張國美[22]對61例異位妊娠（孕齡5.58±0.50周）及同期40例宮內早期妊娠，孕齡（5.61±0.52）周婦女的血清β-HCG、P研究顯示：血清β-HCG+P診斷異位妊娠的符合率（86.5%）較β-HCG（69.2%）高。陳麗梅[23]對90例先兆流產（孕50～75 d）及90例正常妊娠（孕48～72 d）婦女研究顯示：先兆流產與正常妊娠血清β-HCG水平分別為（15 362±11 204）mIU/mL、（18 764±13 546）mIU/mL，

血清P分別為（16.87±3.24）ng/mL、（26.09±6.54）ng/mL；聯合檢測孕酮和β-HCG對早期先兆流產診斷的敏感性、陰性預測值、正確診斷率分別為78.89%、82.22%、72.22%均明顯優于單獨檢測孕酮的51.11%、65.56%、61.11%（P<0.05）。

血清E2、β-HCG、P對于預測難免流產均有重要價值，各報道閾值不一。將E2與β-HCG、P對比研究得出，E2預測先兆流產結局的敏感性、特異性、總符合率均較高。而三項指標在正常妊娠與妊娠失敗有重疊之處，因此需多項指標聯合測定，必要時需B超來判斷。研究表明：血清β-HCG、P聯合測定預測價值較單項指標高。血清β-HCG、P聯合測定來預測妊娠結局的研究相對較多，而血清E2聯合β-HCG或P測定預測難免流產的文獻相對較少。所以三項指標如何聯合測定預測價值最高，還有待研究。

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（收稿日期：2013-02-28）