螺旋CT引導下注射臭氧及聯合應用膠原酶治療腰椎間盤突出癥療效對比觀察

[摘要] 目的 比較螺旋CT引導下經皮穿刺注射臭氧及聯合應用膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效差異及影像學評價作用。 方法 搜集整理120例經臨床和CT/MRI診斷為腰椎間盤突出癥，于螺旋CT機引導下經皮穿刺注射臭氧及聯合應用膠原酶治療的患者資料。分為兩組，一組為單純注射臭氧，一組為注射臭氧加注射膠原酶。對術后臨床及影像學進行3～6個月近期、4～12個中期、13～36個月遠期隨訪及對比。 結果 全部患者術中定位準確，穿刺成功率100﹪，60例單純組和60例聯合組近期、中期、遠期療效優良率分別為：90.0%、85.0%、76.7%；93.3%、92.0%、87.7%。25例單純組和25例聯合組CT/MRI近期、中期、遠期隨訪有效率分別為：86.0%、88.0%、74.0%；90.0%、87.0%、85.0%。 結論 螺旋CT引導下經皮穿刺注射臭氧及聯合應用膠原酶治療腰椎間盤突出癥是一種安全有效的方法，聯合應用膠原酶治療效果更佳，遠期效果不如近中期效果，被高估。影像隨訪具有客觀性和必要性。

[關鍵詞] 螺旋CT；臭氧；膠原酶；影像評估

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）07-52-04

人們的工作和生活，因常常復發，患者比較苦惱。其治療和療效評價的研究一直是醫學的熱點和難點之一，有關此病的治療機制和方法國內外文獻報道已有較多，方法較多、也有很大的不同[1-2]。微創介入治療如膠原酶化學溶解術、

臭氧消融術等因具微創、安全、療效確切及不影響椎管內正常結構等優點[3-4]。本院2007年引入微創療法新技術后至今，在腰椎間盤突出癥治療方面做了一些工作和探討，一部分單純做了CT引導下經皮穿刺注射臭氧治療，一部分在CT引導下注射臭氧及聯合注射膠原酶治療，對其臨床療效、特別是影像學表現進行了跟蹤隨訪對比，效果較好，也發現了一些與文獻的差異[5-6]，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2007年2月～2012年9月期間，在本院經臨床和CT、MRI證實的腰椎間盤突出癥患者，分60例單純注射臭氧治療的單純組和60例注射臭氧及聯合注射膠原酶治療的聯合組，進行了全部臨床和25例（其中18例CT、7例MRI）單純組和25例（其中CT19例、6例MRI）聯合組影像學跟蹤隨訪的患者資料，單純組：男32例，女28例，共68節椎間盤，年齡18～79歲，平均（41±4）歲、男33例，女27例。其中L3/4節8個，L4/5節32個、L5/S1節28個；聯合組：男36例，女24例，共72節。其中L3/4節7個，L4/5節35個、L5/S節30個；年齡20～80歲，平均（42±5）歲。病史2個月～20年，平均3.5年。在患者知情選擇后，患者選擇其中的治療方案之一。參考經典入選標準[7]并結合自己經驗入選患者：（1）有典型的腰腿痛病史、癥狀和體征，并經CT或MRI確診為腰椎間盤突出，（2）經3個月以上正規保守治療效果不佳。排除入選標準：（1）腰椎體滑出；（2）突出物鈣化；（3）椎管狹窄或側隱窩狹窄；（4）曾經腰椎或椎間盤手術引起神經根可能粘連，馬尾綜合征等明顯神經癥狀；（5）孕期或16歲以下兒童。

1.2 微創治療方法

1.2.1 術前準備 （1）CT機房紫外線燈照射30 min以上進行操作間消毒；（2）患者提前30 min在病房使用50%葡萄糖20 mL加入地塞米松5 mg靜注，（3）提前10 min檢查和開啟臭氧發生器（臭氧機為：山東淄博悅華醫療器械有限公司生產）。CT機型號為GE Hispend N/Xi。

1.2.2 方法 患者俯臥在CT掃描床上，頭先位，腹部墊小枕，穩定睡姿。常規CT掃描腰椎定位圖像，參考原CT或MRI片選擇病變明顯椎間隙掃描，層厚3 mm，層間距0 mm，掃描4層，然后移床至椎間盤突出物最中間層面位置、利用CT機激光定位紅束線做好皮膚上標注，用螺旋CT機主機界面上的標尺對椎間盤突出物最中間層面進行如下測量：中線旁開距離、進針角度、深度（一般棘突后部旁開距離6～10 mm、角度向頭側25～45°、深度8～13 mm）確定進針點。操作者做好相關無菌操作準備，常規消毒鋪巾后，用2%利多卡因局麻，按照預測的數值，用21G帶側孔穿刺針沿標注點進針。如L5/S1由于受位置、髂骨等影響，可選擇后路小關節內側緣入路，其他椎間盤可選擇小關節后外側緣入路，先刺入黃韌帶注入3～5 mL過濾空氣將硬膜囊推開，再經患側硬膜囊外間隙進入突出物達椎間盤內，行CT掃描觀察，以針尖位置在椎間盤中心稍偏后方為準。單純組盤內注入濃度為60 μg/mL臭氧約10～20 mL，注意緩慢、多次、多處注入，術畢即行CT掃描了解臭氧在椎間盤內分布情況，視情況是否補充氣量，直到滿意為止。如伴有突出物者5～10 min后可退針至突出物內再注入濃度為60 μg/mL臭氧5～10 mL，總量控制<50 mL。若計劃聯合使用膠原酶者則留針10～15 min后退穿刺針至突出物內注入膠原酶（600 U）水溶液，嚴重者可酌情加用300～600膠原酶水溶液，同時嚴密觀察患者情況。臭氧者術后患者患側向下俯臥2～4 h，靜脈點滴抗生素3 d預防感染，聯合用膠原酶者術后俯臥4～6 h，抗炎3～6 d。二者術后出院堅持睡硬板床3個月并系護腰帶，避免中強體力勞動，做腰部等相關肌肉鍛煉。

1.3 療效和圖像分析

由課題組以電話提問回答隨訪的方式進行，根據Macnab[8]方法評價臨床療效。優：癥狀消失，完全恢復工作和運動；良：偶有腰部不適和下肢疼痛，不影響工作，無需特殊治療。差：癥狀無明顯改善，再需治療。隨訪圖像由兩位具5年以上工作經驗的放射醫師評估，對病灶術前后突出物徑線變化進行影像學測量[9]，進行對比觀察。顯效：病灶完全消失；有效：病灶部分縮小；差：病灶基本無縮小。

1.4 統計學方法

通過SPSS9.0統計軟件進行分析，對資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者術中定位準確，穿刺成功率100%。注射臭氧后患者感到癥狀不同程度緩解，術后未發現不良反應及其他并發癥，單純組住院3 d；聯合組中有15例患者有感覺疼痛，2 d后疼痛逐漸減輕，住院7 d。60例單純組、60例聯合組治療后3～6個月、7～12個月、13～36個月近、中、遠期均隨訪。臨床療效見表1；50例CT/MRI影像學與臨床同期復查對比見表2；單純組和聯合組比較近中期（3～12個月）療效差異、影像學對比差異無統計學意義（P>0.05），遠期療效（13～36個月）及影像學對比差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1～9。

3 討論

腰椎間盤是連結兩個相鄰椎體的纖維軟骨盤。中央部為髓核，為柔軟而富于彈性的膠狀物質，蛋白質糖含量占30%～50%，為胚胎時脊索的殘留物；周圍部為纖維環，由多層纖維軟骨按同心圓排列組成，牢固連結各椎體上下面，保護髓核并限制其向周圍膨出和脫出。由于各種原因當纖維環破裂時，髓核容易向后外側脫出，突入椎管或椎間孔、壓迫相鄰的脊髓或神經根引起放射性痛，臨床上稱椎間盤突出癥[9-10]。當前微創治療方法有物理[11]與化學兩大類。化學方法包括膠原酶溶解術、臭氧消融術。單一應用療效的臨床報道較多，聯合應用和單一應用的對比也已有文獻報道[11-12]，本組試圖通過較大樣本研究單純臭氧消融治療和臭氧及其膠原酶聯合治療腰椎間盤突出癥的療效及其對比，并觀察其影像學隨訪的結果，以期探討綜合治療腰椎間盤突出癥的較佳方法和路徑。

臭氧有顯著的鎮痛抗炎作用[13-14]，通過拮抗炎性反應中釋放的免疫因子、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經根水腫及粘連；臭氧有較強的氧化能力[3，15]，可加速氧化椎間盤內的蛋白質糖，從而達到治療的目的。膠原酶的化學結構易于在突出物內滲透并對其溶解[16]，而臭氧為氣體與突出物的結合較膠原酶差。因此，將膠原酶注入突出物內、臭氧注入盤內可增強治療的針對性和互補性可提高臨床療效。術中在螺旋CT影像下觀察，可更增加其準確性。

有關臭氧及其膠原酶聯合治療腰椎間盤突出的治療機理、療效和方法已有較多文獻報道，大部分作者隨訪時間一般不超過12個月，近中遠期療效一般在90%以上。本組的結果和文獻有所不同。表現在：本組除在3～6個月近期、7～12個中期隨訪外，還堅持13～36個月遠期隨訪，并有50例的影像學隨訪。兩組顯示近期隨訪治療效果和文獻大致相同[11]，單純組和聯合組比較近期療效差異無統計學意義（P>0.05），中遠期療效差異具顯著性（P<0.05），聯合組療效明顯優于單純組。影象學示其遠期效果被高估，原因主要有：（1）電話隨訪具有主觀的成份，被詢問者文化差異和理解問題的角度有一些不同；（2）只有50例做了影像學隨訪；（3）經過13～36個月的較長時間，脊柱的生理可能有一些自然變化，因此臨床和影像可能有不同的變化。這些有待于進一步研究。

本組研究結果顯示，臭氧及與膠原酶聯合應用是一種相對安全、有效的椎間盤突出癥的治療方法。兩種微創治療方法臨床操作基本相同，通過對比研究具有可對比性，對其療效的不同的研究，找出相對優的治療方案。單純應用效果相對差一些，兩種方法聯合應用，在一定程度上可互補并發揮各自優勢。但要注意找出適合個體差異化的方法，這一點非常重要。椎間盤病變在一定程度上也是一種自限性疾病，在臨床工作中應避免過度醫療現象發生，必須掌握適應證，以獲得更好的社會效益。

本研究的局限性：（1）本研究為回顧性研究，只做了50例影像隨訪，沒有做到100%；（2）CT引導下CT費用較貴，且患者需接觸一定的放射線，CT或MRI隨訪相對成本較高，隨訪的患者做CT明顯多于MRI；（3）術后存在小部分患者一定程度的腰痛等并發癥及小部分療效欠佳。因此還需在今后的工作中進一步研究和改進。

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（收稿日期：2013-03-01）