老年急性心肌梗死合并多臟器功能衰竭17例臨床分析

[摘要] 目的 探討老年急性心肌梗死（AMI）合并老年多器官功能衰竭（MOFE）的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸。 方法 回顧分析本院2010年1月～ 2012年10 月診治的17例老年AMI患者的資料，分析老年AMI患者的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 在衰竭器官中，以心、肺、腎最多見。心肌梗死部位：廣泛前壁5例，死亡4例（80%）；前壁2例，死亡1例（50%）；下壁合并右室2例，死亡1例（50%）；前間壁3例，死亡1例（33.3%）；下壁4例，死亡1例（25%）。 結(jié)論 心臟衰竭可能是老年AMI合并MOFE的始動(dòng)原因，還與合并基礎(chǔ)疾病、梗死部位等密切相關(guān)，積極治療可能會(huì)改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 老年人；急性心肌梗死；多器官功能衰竭

[中圖分類號(hào)] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）07-206-02

老年急性心肌梗死（AMI）合并多臟器功能衰竭（MOFE）是指老年人在原有慢性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生AMI后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)了2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全[1]。老年AMI合并MOFE病死率極高，預(yù)后差。本院2010年1月～2012年10月，近2年期間共收治急性心肌梗死患者119例，其中17例發(fā)生MOFE，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年10月共收治急性心肌梗死患者119例，其中男79例，女40例。年齡最大89歲，最小33歲，平均（65.19±14.04）歲。≤60歲48例；≥80歲18例，60～80歲53例。發(fā)生MOFE 17例，其中男12例，女5例；最大年齡86歲，最小年齡63歲，平均（75.06±4.64）歲。≤60歲0例，≥80歲2例，60～80歲15例。本組患者既往合并有心肌梗死病史5例，高血壓病史12例，心絞痛病史7例，糖尿病史6例，腦血管疾病3例，慢性阻塞性肺氣腫6例。入院時(shí)廣泛前壁心肌梗死5例，前壁2例，合并肺部感染2例，合并腎功能不全2例，左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%12例。入院后查肌鈣蛋白峰值2.30～15.60 ng/L，發(fā)生心源性休克9例，心力衰竭12例，呼吸衰竭3例，肝臟衰竭1例，同時(shí)3個(gè)以上臟器衰竭13例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)急性心梗診斷與治療指南[2]，必須具備以下標(biāo)準(zhǔn)中的2條：（1）有缺血性胸痛的臨床病史；（2）有心電圖的動(dòng)態(tài)演變；（3）心肌酶譜的動(dòng)態(tài)演變。MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用王士雯等提出的老年多器官功能不全綜合征（MODSE）診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案，2003）[3]。

1.3 治療方法

≤75歲患者有溶栓適應(yīng)證，又無(wú)禁忌證，均在6 h內(nèi)給予靜脈溶栓及抗凝藥治療，在30 min內(nèi)將尿激酶150萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉100 mL中滴注，半小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)完，且溶栓前先給予患者嚼服阿司匹林300 mg，給藥后嚴(yán)密觀察患者2 h內(nèi)臨床癥狀緩解情況及心電圖變化，溶栓開始后每30～60 min常規(guī)記錄1次心電圖，以后每2～4小時(shí)重復(fù)1次，直至用藥后12 h。同時(shí)給予雙聯(lián)抗血小板治療，根據(jù)血壓、心率、血糖等情況，酌情給予ACEI或ARB，β受體阻滯劑，硝酸酯類等藥物，強(qiáng)化血糖控治。年齡>75歲的患者，不用尿激酶，使用肝素抗凝，其他治療同溶栓組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，回顧分析AMI合并MOFE患者資料，分析患者的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 老年AMI發(fā)生后合并出現(xiàn)MOFE的時(shí)間

多見于發(fā)病后1～15 d，平均（7.03±3.73）d。

2.2 老年AMI合并MOFE中衰竭器官的影響

本組17例器官衰竭的頻率依次為心、肺、腎、中樞神經(jīng)、胃腸、肝，其中心、肺、腎最多見。MOFE發(fā)生2～4器官衰竭的比例較高。17例AMI合并MOFE死亡12例，自動(dòng)出院后死亡1例，總死亡率高達(dá)76.3%。病死率隨發(fā)生功能衰竭的數(shù)目增加而顯著升高。見表1。

在老年AMI合并MOFE患者中，高血壓最為多見，而糖尿病對(duì)MOFE患者的預(yù)后影響最大。見表2。

2.4 心肌梗死部位與死亡率

17例中廣泛前壁5例，死亡4例，死亡率為80%；前壁2例，死亡1例；死亡率為50%；前間壁3例，死亡1例，死亡率為33.3%；下壁合并右室2例，死亡1例，死亡率為50%；下壁4例，死亡1例（25%）；有1例非ST段抬高型心肌梗死。

2.5 心源性休克對(duì)老年AMI合并MOFE的影響

本組17例中，9例出現(xiàn)心源性休克，死亡7例，死亡率77.8%。

3 討論

老年人急性心肌梗死發(fā)病急，易并發(fā)多種并發(fā)癥，如心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭等，且很快會(huì)累及人體各個(gè)器官，從而導(dǎo)致多器官功能衰竭[4-5]，病死率極高。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于MOFE大量研究發(fā)現(xiàn)，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各器官均趨向老化，其生理功能可普遍下降1/3～2/3，且多患有慢性疾病，如高血壓、糖尿病、慢阻肺、胃病等慢性疾病，器官儲(chǔ)備功能及代償功能明顯降低，一些并不嚴(yán)重的致病因素即可誘發(fā)個(gè)別器官功能不全，并相繼引起其他器官出現(xiàn)功能不全乃至發(fā)生多臟器功能衰竭[6]

本組資料顯示，100% MOFE患者發(fā)病前有1種以上的基礎(chǔ)疾病，最多7種疾病并存，其中最多見的是冠心病、高血壓，其次為糖尿病，肺部疾病等。心源性休克死亡率高達(dá)77.8%，廣泛前壁心肌梗死死亡率為80%。

老年急性心肌梗死后引起MOFE的可能機(jī)制是急性心肌梗死后，首先是心臟心肌收縮力突然下降，外周血流灌注也相應(yīng)下降，造成全身各個(gè)器官缺血缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能及體液調(diào)節(jié)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮性增高，使患者血漿中血管緊張素Ⅱ增高，加劇各器官血管的強(qiáng)烈收縮，加重微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致一些已經(jīng)存在功能儲(chǔ)備下降的重要臟器迅速出現(xiàn)器官功能衰竭[7-8]。

老年AMI后一旦合并MOFE死亡率極高，可達(dá)70%～100%，預(yù)后極差。本組資料顯示老年AMI出現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死，3個(gè)以上器官功能衰竭，不能及時(shí)有效進(jìn)行血運(yùn)重建，合并糖尿病等，是AMI合并MOFE死亡率增高的重要原因。

雖然MOFE的相關(guān)研究已進(jìn)行多年，但目前仍未找到理想的治療方法。因此，筆者認(rèn)為，要降低死亡率，就要首先以預(yù)防為主，患者一旦長(zhǎng)期存在高血壓、糖尿病、肺部疾病等，一定要引起重視，早期積極評(píng)價(jià)有無(wú)患冠心病的可能性。若有患冠心病的可能性，則應(yīng)長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防，早期干預(yù)，如及時(shí)行冠脈造影或相關(guān)檢查，了解冠脈血管供血情況，根據(jù)血管狹窄的情況，行支架植入術(shù)或搭橋術(shù)等，防止發(fā)生急性心血管事件。老年一旦患急性心肌梗死后，應(yīng)積極有效的治療，挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心功能，嚴(yán)密觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、泵衰竭及呼吸衰竭等，避免使用對(duì)心臟、肺臟、肝臟、腎臟毒性大的藥物，控制輸液速度，常規(guī)給予消化道黏膜保護(hù)藥物，積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥，如肺部感染，尤其要重視肺部感染的早發(fā)現(xiàn)，早治療，若合并感染者，合理選用抗生素，同時(shí)加強(qiáng)支持療法，保證供給足夠的熱卡以滿足代謝需要，要早期注意支持和保護(hù)各器官功能，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，積極評(píng)估各臟器功能，，積極進(jìn)行再灌注治療，必要時(shí)可參考選擇介入治療，盡量減少M(fèi)OFE的發(fā)生，從而進(jìn)一步降低老年AMI的死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] 王士雯.前言-重視老年多器官功能不全綜合征[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2004，18（5）：227-228.

（收稿日期：2013-01-29）