低場核磁共振診斷早期腦出血的臨床研究

[摘要] 目的 評價低場強核磁共振對早期腦出血診斷的可行性及準確性。方法 分別對各25例經臨床證實的早期腦出血與腦梗死，進行MRI常規掃描、ADC圖，觀察其影像學特征。結果 病灶的邊緣、形狀、ADC信號等有助于鑒別早期腦出血與腦梗死。結論 低場強核磁共振對期腦出血診斷準確，有重要臨床應用價值。

[關鍵詞]腦出血；早期；腦梗死；低場強核磁共振；彌散

[中圖分類號] R445.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）07-127-04

核磁共振場強的高低對早期腦出血的診斷，有著很大的差別，高場MRI對于早期腦出血報道較多且技術成熟，但不完全適用于擁有低場MRI的基層醫院，低場MRI受設備的限制，檢查手段不多，因此診斷不如高場MRI明確，常誤診為梗死[1]。文獻對于低場MRI在這方面報道也較少，目前國際上公認對于腦出血CT較MRI有著較明顯的優勢，而MRI對于急性腦梗死則較CT又有明顯的優勢。但MRI對于早期腦出血卻不易與早期腦梗死進行鑒別，因此造成了MRI檢查后又不得不需要進行CT檢查，而腦出血后患者不易搬動的原則使得一站式檢查顯得非常重要。通過觀察，低場強MRI診斷急性期腦出血與高場MRI不同，對于早期出血與梗死能進行很好的鑒別診斷，現對經CT證實的25例早期腦實質內出血與梗死的低場強核磁共振表現進行觀察，對其影像學特征報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共采集2009～2011年收治的早期腦出血及梗死患者各25例，所有患者均由CT確診。其中腦出血25例患者中男15例，女20例；年齡35～86歲，平均（54±2）歲，發病時間為2 h～2 d；發生于腦葉皮髓質區6例，深部基底節區19例。25例腦梗死患者中男14例，女11例，年齡50～80歲，平均（65±3）歲，發病時間2 d以內，腦葉皮髓質區16例，深部基底節區9例。所有患者的臨床癥狀多表

現為突發的神經功能障礙，頭痛、頭暈、嘔吐、TIA、偏身性肢體活動障礙，面癱、復視、耳鳴、頸強直及肢體共濟失調等，部分患者表現為慢性頭痛、反應遲鈍、記憶、分析能力降低，植物神經功能紊亂等癥狀。

1.2 檢查方法

MRI掃描采用美國GE公司生產的Signa excite 0.35T磁共振掃描儀，標準頭線圈，掃描序列和參數：自旋回波序列（SE） 軸位T1Flair：TR 1900 ms，TE 31.8 ms；快速自旋回波序列（FSE） 軸位T2WI：TR 4475 ms，TE 110 ms；軸位T2*GRE：TR 600 ms，TE 20 ms，DWI：TR 7600 ms，TE 132.4 ms，采用單次激發平面回波，上述序列FOV24，層厚7 mm，間隔1 mm，距陣256×192。

1.3 圖像分析及方法

主要從多方位觀察血腫及梗死灶的信號、形狀、邊緣、有無周圍水腫帶。所有征象同兩名影像科醫師采用雙盲法閱片。

1.4 統計學處理

采集DWI掃描數據后，應用GE工作站軟件進行后處理，采用SPSS11.5軟件包處理，分別對血腫及梗死病灶形狀、邊緣、周圍水腫帶、信號是否均勻、ADC圖及ADC值用x2檢驗做顯著性分析。P<0.05視為兩者差異有統計學意義。

2 結果

病灶的形狀、信號均勻度、邊緣周圍水腫情況有助于鑒別早期出血與梗死，其中腦出血病灶所出現的邊緣環形征象

圖1a：T2WI呈高信號，其內見斑點狀更高信號，邊緣見不完整環形高信號影；圖1b：2WI呈低信號，其內見更低斑點狀信號，邊緣見環形低信號；圖1c：與正常腦組織信號相似，其內見斑點狀更高信號，邊緣見不完整環形更高信號水腫帶。

3 討論

3.1 早期腦出血分期

腦出血在中風及顱腦損傷中占很大比例，腦出血后血腫內部經歷了十分復雜的病理變化及血紅蛋白的演變過程氧合血紅蛋白→脫氧血紅蛋白→正鐵血紅蛋白→含鐵血黃素這些均與成像形成直接有關，為便于研究，多數學者將腦血腫現分5期，超急性期（<24 h），急性期（1～3 d），亞急性早期（4～7 d）， 亞急性晚期（8～14 d），慢性期（>2周）[2]。

3.2 早期腦出血與梗死灶的鑒別診斷要點

3.2.1 MRI 常規序列與GRE的信號影像學特征 筆者統計的各25例早期出血及梗死病例中，常規低場MRI掃描中均表現為等或稍長T1稍長T2影，很難發現在高場強MRI上所表現的急性期T2WI低信號，而是呈與腦梗死相似的稍高信號影，因此信號特征較相似，常常導致誤診，但若仔細觀察，亦可發現一些不同之處，早期出血灶其內信號常不均勻，可見斑點狀更長T1長T2影（圖1、2）。常規序列中，值得一提的是GRE T2*序列，因為血腫內血液產物產生的磁敏感效應會干擾磁場的均衡性，加快質子失相位，因此常表現為病灶內特有的低信號，近年來高場MRI應用GRE序列對于微出血的檢出做出了很大的貢獻，較有特異性[3]。由于這對場強的均勻性有一定的要求，低場MRI由于主磁體是磁鐵，因此場強均勻度略差，故顯示不如高場MRI敏感。

3.2.2 病灶形狀 早期腦出血灶常為近圓形或略欠規則形，只有1例較大的發生在皮髓質區的病灶略呈楔形改變，在而早期梗死發行在基底節區時，常呈近圓形，而發生在腦葉皮髓質區的病例中，病灶常呈腦回樣或楔形，隨著病變進一步發展，腦回樣常逐漸演變成楔形，且信號較均勻。作者認為，腦回樣形態可能是楔形樣改變更早期表現，發生腦回樣形態可能與皮髓質對缺氧的耐受時間不同有關，所以皮髓質梗死時間有先后之分所形成腦回樣改變，隨著病變進一步發展，腦回樣演變成楔形，考慮可能為梗死隨著時間延長，以至于均超過了皮髓質對缺氧的耐受期而導致皮髓質均發生梗死。此征象在本組早期腦出血中均未出現，筆者認為較有特異性。

3.2.3 病灶形狀 本組中有24例在早期腦出血灶中表現為近圓形或略欠規則形，只有1例較大的發生在皮髓質區的病灶略呈楔形改變，在而早期梗死發行在基底節區時，常呈近圓形者共有10例（圖3），而發生在腦葉皮髓質區的病例中，本組共有15例病灶表現為腦回樣或楔形，而隨著病變進一步發展，腦回樣常逐漸演變成楔形，且信號較均勻。筆者認為，腦回樣形態可能是楔形樣改變更早期表現，發生腦回樣形態可能與皮髓質對缺氧的耐受時間不同有關，所以皮髓質梗死時間有先后之分所形成腦回樣改變，隨著病變進一步發展，腦回樣演變成楔形，考慮可能為梗死隨著時間延長，以至于均超過了皮髓質對缺氧的耐受期而導致皮髓質均發生梗死。此征象在本組早期腦出血中均未出現，筆者認為較有特異性。

3.2.4 病灶邊緣 早期血腫在常規掃描周圍多有完整或不完整的信號環影，T1WI為低信號，T2WI為高信號（圖1、2），本組中共有22例有此征象，只有3例此環顯示欠清，血腫與該環的界線多能清楚顯示。文獻報道經手術證實該信號環由血腫滲出的血清造成[4]，筆者認為此征象較有特異性，在本組病例中早期腦梗死均未見到此征象。

3.2.5 周圍水腫 主要指血管源性水腫。在出血或梗死病灶形成初期，病灶周圍是否出現不規則血管源性水腫帶也是鑒別診斷的指標之一。眾所周知，根據血腦屏障的破壞與否，水腫主要分為細胞毒性水腫和血管源性水腫，這兩種水腫在ADC圖上信號強度截然相反，細胞毒性水腫呈低信號，而血管源性水腫呈高信號。急性腦梗死是因為缺血缺氧造成鈉-鉀泵功能障礙，而導致細胞外水份進入細胞內從而形成細胞毒性水腫，也就是說，梗死病灶的本身早期就是細胞毒性水腫，而且周圍往往會有半暗帶出現，且都是缺血性改變，其性質不是血管源性水腫，因此在ADC圖上急性梗死周圍常見不到高信號影，而隨著病變的進一步發展，血腦屏障破壞，則開始出現血管源性水腫并最終演變成壞死軟化灶。本組梗死組病例只有4例中出現少量水腫，考慮可能梗死時間較其他病例較長以致血腦屏障破壞所致，而出血則完全不同，它的病灶本身是血凝塊，在發生出血早期，血塊內大量蛋白滲入到血腫周圍間隙，導致血腫周圍滲透壓增高以及血凝塊本身回縮使血腫的靜水壓降低，以及纖維蛋白的沉積及凝血酶的釋放等導致血液中的水份滲透到腦組織間隙形成水腫[5]。本組出血病例中共有20例周圍出現明顯水腫。眾所周知，這種水腫為血管源性血腫且形成迅速，在出血后1～2 h即可出現，并持續性加重，24 h達到高峰，大約持續4～5 d左右開始吸收。在ADC圖上，早期出血可表現為病灶周圍見不規則水腫高信號影，有別于早期梗死的細胞毒性水腫。王葦等[6]研究中發現在少數血腫范圍較大，臨床病情較重的病例上部分周圍水腫ADC圖可呈低信號，提示細胞毒性水腫出現的可能性，然而大部分血腫仍然以血管源性血腫占主導地位。在本組研究中，早期血腫周圍可見不規則水腫帶，ADC圖均成高信號或混雜高信號改變，而在早期梗死ADC圖中病灶周圍未見明顯血管源性水腫所形成的高信號帶。

總之，在低場強MRI機下，早期腦出血的常規影像學表現與高場強MRI不同且有助于與早期腦梗死進行鑒別診斷。