試析個案看保險近因原則的適用

【摘 要】本文針對由于在人身意外傷害保險事故理賠中引發的糾紛進行分析，提出可由近因原則來判定承保風險與承保損失間的因果關系，并進一步提出明確事故原因是評定賠償標準的重要前提。

【關鍵詞】意外傷害判定；近因原則；案例分析

近年來，隨著保險深度逐年擴大，中國保險監督管理委員會自2012年開始重點關注和治理銷售誤導和理賠難行為，其中人身意外傷害理賠過程中較易發生民事糾紛。現以案例分析方式，詳細說明意外傷害認定標準的“近因原則”，以便大家了解人身意外傷害保險的保障范疇。

一、基本案情

2012年1月13日，客戶吳某向保險公司為自己購買了兩份“安心卡B”意外傷害保險。合同履行過程中，保險公司提供意外傷害人身（含傷殘）保險金最高40萬元保障、意外傷害醫療保險金最高4萬元保障。2012年1月，吳某駕駛私家車出行，突發原因致使頭痛，后昏迷，經過4天的住院治療，于2012年2月3日搶救無效身亡，受益人要求保險公司依據保險合同全額理賠醫療費用和意外傷害身故金411106元。保險公司經過勘查后，根據近因原則判定被保險人身故原因不屬意外事故，并向理賠申請人發出拒絕賠付通知書。2012年8月30日，吳某的保險受益人因保險合同糾紛到人民法院起訴保險公司。2012年8月8日，人民法院依照《中國人民共和國保險法》第九十五條第一項、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十八條的規定，駁回原告的訴訟請求。

二、案情分析

本案的焦點是被保險人身體的傷害是否屬于意外傷害，即是否屬于保險公司保險賠償的范圍。2012年1月，被保險人吳某駕駛私家車出行，突發原因致使頭痛，后昏迷，被路人發現后，由路人撥打120，被送往急救中心救治，初步印象為腦出血。隨后經兩次轉院治療，在首次轉院門診病歷中載明：頭痛1.5小時，患者1.5小時前打電話告訴家人說頭痛，繼之失去聯系，患者后被路人送往醫院。醫院的診斷結果為腦出血。在本案的庭審過程中，原告引用了“普通型意外傷害”，認為吳某因腦血管突然破裂導致“腦出血”屬于“意外”。并引用了現代漢語詞典的解釋，意外即意料之外的；傷害即使身體、精神等損害；保險公司提供了保險監督管理委員會編寫的《人身保險產品基礎知識問答手冊》。該《手冊》將意外傷害理解為遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。原告認為保險公司引用保險監督管理委員會編寫的《手冊》只是一本知識普及讀本，不宜引用。法院認為，首先，“意外傷害”是保險合同中的專業名詞。根據雙方合同的約定，吳某投保了安心卡（B）的保險合同，其險種分別對應著4個保險條款，均屬意外傷害險。因此，意外傷害應結合合同的條款進行理解，保險監督管理委員會編寫的《人身保險產品基礎知識問答手冊》、該《手冊》將意外傷害理解為遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。該手冊對意外傷害的解釋符合合同文本的原意且保監會編寫的手冊具有一定的規范性和權威性，法院予以采信；其次，意外傷害是保險法中的專業名詞。根據《中華人民共和國保險法》第九十五條第一項的規定，人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務。將意外傷害和健康保險并列為兩大類保險業務，根據保險理賠“近因原則”已明確意外傷害不是來源于健康問題的“意外”。在本案中，吳某是因腦出血死亡，而腦出血屬于一種疾病，屬于健康問題，而非意外傷害。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，當事人對自己的主張，有責任提供證據；依照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條：當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負責有舉證責任的當事人承擔不利后果。原告提供的證據不能證明吳某的突發疾病屬于意外傷害，故原告的訴請，法院不予支持。

三、案件結論

從訴訟案調查審理情況來看，被保險人投保意外傷害保險后突發腦出血死亡是否屬于意外傷害是發生此保險糾紛訴訟的直接原因。根據保險理賠“近因原則”，在本案中吳某是因腦出血死亡，而腦出血屬于一種疾病，屬于健康問題，而非意外傷害。因此，法院駁回吳某保險受益人的訴訟請求是恰當的，沒有任何爭議。

參考文獻

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[2]易令正.淺論保險近因原則及其保險責任的界定[J].經濟研究導刊.2009（18）